床旁血液净化在危重病中的应用

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床旁血液净化在危重病中的应用
任新生
　　血液净化技术作为一种急救技术除用在急慢性肾功能衰竭治疗上以外,在多种危重病全身炎症反应综合征(ＳＩＲＳ)、急性呼吸窘迫综合征(ＡＲＤＳ)、多器官功能障碍综合征(ＭＯＤＳ)、多器官衰竭(ＭＯＦ)等也已被广泛应用。特别是ＣＢＰＴ技术是最有效的床旁血液净化技术,它已是危重病急诊医学的重要组成部分。一、血液净化方式1.血液透析:需有透析液系统,应用血液透析机,主要清除血中小分子溶质及电解质、可透性药物和毒物,且可利用超滤系统清除血浆中的水分。主要用于急慢性肾功能衰竭、可析性药物及毒物中毒及严重电解质紊乱的治疗。2.血液滤过:无需透析液系统,只需利用血泵式人体动静压力差,使血液通过血滤器过程中清除血浆中的水分、电解质和一部分小分子溶质。其优点是方法简便,不需任何复杂的机器,体循环稳定,而且对水分的清除十分有效,同时还有清除炎性介质的作用。除可用于肾功能衰竭外,尚可用于ＳＩＲＳ、ＭＯＤＳ、ＡＲＤＳ、重症胰腺炎、慢性心衰、重症肝炎、水中毒等。3.血液透析滤过:把血透、血滤序惯进行,可清除中小部分有害溶质。是治疗急慢性肾功能衰竭的有效办法,其集中了血透和血滤的作用。4.血液灌流:与血滤相同均不需透析液系统,而是使用特别的灌流装置(如碳罐、树脂罐),主要用于药物、毒物中毒。5.免疫吸附:利用吸附材料,从血液中特异或选择性地吸附并除去与免疫有关的病因物质的方法。狭义上讲免疫吸附是利用抗原 抗体反应进行吸附的方法,主要用于免疫性疾病及肝脏疾病。6.血浆置换:使用血细胞分离机或血浆膜分离器,将患者的血浆分离出并弃掉,而有形成分输回病人体内,然后补充相应的正常血浆和/或置换液。主要用于清除血中的各种毒素、炎性介质、非可析性药物及血内异常物质(抗体、抗原 抗体复合物、巨球蛋白、冷球蛋白等)。临床用于ＳＩＲＳ、ＭＯＤＳ、ＭＯＦ、ＡＲＤＳ、神经系统疾病(格林 巴利综合征、重症肌无力)风湿性疾病、血液病、重症肝炎等。7.腹膜透析与结肠透析:利用腹膜、结肠粘膜作为半透膜,通过透析液的交换达到清除血中一部分有害溶质的目的。其疗效虽不如血液透析,但其方便易行,不需特殊机器,尚在一些地区应用。8.持续血液净化治疗(ＣＢＰＴ):ＣＢＰＴ是指所有缓慢、连续清除体内水和溶质的一组治疗方式。自从1977年,Ｋｒａｍｅｒ提出了连续动静脉血液滤过(ＣＡＶＨ)概念后。1979年Ｂａｍ ｂａｕｅｒ-Ｂｉｃｈｏｆｆ又提出了ＣＶＶＨ,即采用静脉-静脉血管通路。此后,为提高对溶质的清除率,把血滤的对流原理与血透的弥散原理相结合。Ｋｕｎｉｔｏｍｏ,Ｇｅｒｏｎｅｍｕｓ,和Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ等相继提出了ＣＡＶＨＤ(连续动-静脉血液透析),ＣＡＶＨＤＦ(连续动-静脉血液透析滤过)。以后又发展了ＣＶＶＨＤ(连续静-静脉血液透析),ＣＶＶＨＤＦ(连续静-静脉血液透析滤过),ＡＶＳＣＵＦ(动-静脉缓慢连续超滤)、ＶＶＳＣＵＦ(静-静脉缓慢连续超滤)及ＣＨＶＨＦ(连续高通量血液滤过),这些方式形成了系列的ＣＢＰＴ治疗系统。这也是近20年来血液净化领域的新成就之一,也是近年来急诊医学的重要进展。它不但应用在急慢性肾功能衰竭而且已广泛地被应用于非肾脏疾患,特别是在一些危重病如ＳＩＲＳ、ＭＯＤＳ、ＭＯＦ、心力衰竭、电解质紊乱、肝功能衰竭、药物毒物中毒、重症胰腺炎等。它也是床旁血液净化的核心。其优点为操作简单、血流动力学稳定、溶质清除率高、生物相容性好、副作用少。由于ＣＢＰＴ治疗较常规间断血液净化时间要长,一般要在12～24ｈ甚至有的达48ｈ,因此效果较常规方式明显。如采用静-静脉通道方式对患者心功能影响更小,所以可广泛用于合并心血管疾病和血流动力学不稳定患者。ＣＢＰＴ的各种方式可根据病人的具体情况去选择,可序惯式交替进行。目前已有多种ＣＢＰＴ机器问世,如ＰｒｉｓｍａＣＢＰＴ,但由于价格昂贵,尚不能普及应用,用血透机或单泵做为驱动力开展床旁ＣＢＰＴ是可行的。二、临床应用1.急性肾功能衰竭:对于急性肾功能衰竭(ＡＲＦ)患者,传统的血液透析可加重脏器的损害,特别是重症患者,当需要清除体内大量水份时,对于ＡＲＦ合并心血管系统有稳定、严重容量负荷过多、脑水肿、高分解代谢以及需要大量补充液体时应选用ＣＢＰＴ治疗。对移植肾功能延迟恢复者ＣＢＰＴ的优点是:1)缓慢和等张清除液体,不会导致有效血容量的急骤变化。2)有效地清除中、小分子毒素。3)保证了肠内外营养的供给,利用脏器功能恢复。4)应用合成膜滤器,不仅减少了血-膜反应,降低了炎性介质的产生,而且通透性好,能有效地清除各种炎性介质,从而减轻了急性排斥反应和全身炎性反应。自从八十年代ＣＲＲＴ用于治疗ＡＲＦ以来此项技术在西方国家已广泛应用,我国九十年代开始已逐渐在各大城市开展此项治疗,提高了ＡＲＦ的生存率,缩短了ＡＲＦ恢复时间。Ｂｏｍｍｅｌ报道,肾功能恢复时间ＣＡＶＨＤ为(10 9±1 6)ｄ,而ＩＨＤ(间断血透)为(17 6±3 4)ｄ,减少了失衡综合征等副作用。2.慢性肾功能衰竭:由于ＣＢＰＴ的问世,ＩＨＤ也逐渐被ＣＢＰＴ所替代,特别是ＣＡＶＨＤＦ或ＣＶＶＨＤＦ大大提高了慢性肾功能衰竭病人的生活质量。3.ＳＩＲＳ和ＭＯＤＳ:ＳＩＲＳ主要是由于炎性介质和细胞因子的失控性释放.在其发病机制中,并没有一种炎性介质起着唯一决定性作用,这可能是以往设计的针对某一种炎性介质的治疗方法效果不理想的原因。如抗ＴＮＦ单抗、抗ＩＬ单抗等均未能降低其病死率。ＭＯＤＳ是ＳＩＲＳ的发展结果。也是大量炎性介质和细胞因子对机体损伤的结果,国内外已有许多文献报道应用血液净化可清除大量炎性介质,而ＣＢＰＴ效果更佳。应用ＣＢＰＴ也可使ＳＩＲＳ与ＣＡＲＳ达到新的平衡,使内环境趋于稳定,这也是ＳＩＲＳ、ＭＯＤＳ以及ＭＯＦ治疗的关键之一。对于ＣＢＰＴ清除细胞因子的报道不多,其对前炎性细胞因子(ＩＬ 1、ＬＩ 6、ＴＮＦ),其特异性拮抗物与抗炎性细胞因子的清除有无针对性?对细胞因子的合成有无影响是今后应研究的主要问题。血浆置换对于清除炎性介质和细胞因子上则优于ＣＢＰＴ,但血浆置换成本较高,只能在经济发达地区应用,但其效果是公认的。4.ＡＲＤＳ:ＡＲＤＳ也是常见的一种危重病,Ｂｏｎｅ等认为ＳＩＲＳ患者中25%发生ＡＲＤＳ。而ＡＲＤＳ又是ＭＯＤＳ中常见的受累器官。血浆置换及ＣＢＰＴ均可改善ＡＲＤＳ的预后。其不但清除炎性介质,同时对于肺水的清除也有益使肺内分流下降,改善了其氧合功能。5.重症胰腺炎:是一种非感染性ＳＩＲＳ,其发病机制是胰蛋白酶的活化,消化自身胰腺组织,同时胰蛋白酶进入血液,作用于不同的细胞,释放出大量血管活性物质和炎性介质。近年来应用单克隆和多克隆抗体中和各种炎性介质和毒素,但仍有局限性。我国天津、上海、南京等应用血浆置换或ＣＢＰＴ,同时辅以腹腔灌洗或外科引流取得良好疗效。6.严重水与电解质失衡1)高钠血症:血钠>150ｍｍｌｏ/Ｌ。首先应确定是脱水还是真性高钠;高钠血症致血晶体渗透压增高,从而导致细胞内脱水。对此患者如采用血液净化配合效果更佳且安全。可根据患者的原发病情况和血液生化检查决定其净化方式和透析液或置换液的内容。(2)低钠血症:血钠<120ｍｍｏｌ/Ｌ。首先视其有无低钠的临床表现,低纳血症其晶体渗透压低,从而致细胞内水肿,临床上主要有脑细胞水肿的症状。再者确定其病因和低钠的类别(真性低钠、溶质性低钠、稀释性低钠)。由于透析液中的电解质浓度是可调的所以无论是哪一类型的低钠应用血液净化均有效。根据病人的病因及合并症情况选择净化方式,如合并水中毒则以血滤为主,合并酸碱失衡可做血透或血液透析滤过(ＨＤＦ)。(3)高钾血症:血液净化特别是血液透析是纠正高钾血的有效方法。一般内科常规方法是通过促使钾离子从细胞外向细胞内转移均是临时性应急办法均不如血液净化方便迅速,当然关键还不能忽略病因治疗。(4)低钾血症:严重低钾血症除病因治疗外,重要的是尽快使血清钾恢复致3 0-3 5ｍｍｏｌ/Ｌ常规处理是静脉输入或口服钾制剂,但会导致一些副作用(静脉炎、胃肠道刺激症状)。有一些严重低钾(<2 0ｍｍｏｌ/Ｌ)补钾速度难以达到,我们应用血液透析或ＨＤＦ将透析液中钾离子浓度调至5 0ｍｍｏｌ/Ｌ做净化2-4ｈ血钾即可达到3 5ｍｍｏｌ/Ｌ左右,然后根据血钾水平再决定透析液中钾的含量或者决定从静脉补钾的速度及量。总之,血液净化调整纠正低钾血症是即迅速、又安全。(5)水中毒:对任何原因所致的全身严重水潴留,凡一般常规方法治疗疗效不佳者,可采用血滤或ＣＡＶＨ或ＣＶＶＨ。7.肝功能衰竭:无论是重症肝炎还是其他原因所致肝衰竭,目前国内外均较广泛地应用了血液净化方式去治疗并取得较好的疗效。(1)肝功能衰竭中血液净化的方式:ＣＢＰＴ、血浆置换、血液灌流、血液吸附;体外肝脏辅助治疗(原代肝细胞培养、单克隆细胞株滤器)体外肝脏灌流等。(2)血液净化指征:爆发性而可逆性肝衰竭,肝昏迷,颅内高压、肝移植术前准备、肝移植术中容量控制、可逆性肝肾综合征。(3)血液净化在肝功能衰竭可清除的毒素:血液透析清除小分子毒素(氨、假性神经递质、ｒ 氨基丁酸)。血液滤过清除中分子物质(细胞因子、酚类、脂肪酸、硫醇等)。血液灌流可清除胆酸、胆红质、细胞因子、硫醇、酚类。血将置换或清除与白蛋白结合的物质或大分子物质(芳香族氨基酸、胆酸、胆红质、内毒素、ＮＯ、细胞因子、吲哚类、硫醇、酚类等)8.药物或毒物中毒:临床观察到ＣＢＰＴ超滤液中有血浆中所有的药物,其含量取决于血浆药物浓度和蛋白结合浓度,一般来说,只有游离的药物才能被滤出。药物或毒物中毒时,如内科治疗不能排出或缓解毒物作用应及时应用血液灌流、ＣＢＰＴ、血浆置换。另外高通量滤器对药物、毒物有不同程度的吸附能力,可大大提高药物、毒物的清除率。9.神经系统疾病:感染性多发性神经根炎(格林-巴利综合征)、重症肌无力等,国内外采用血浆置换可缓解病情改善预后。10.风湿性疾病、血液系统及心血管疾病:国内外文献报道,应用血浆置换、免疫吸附可治疗系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性巨球蛋白血症、血小板减少性紫瘢、自身免疫性溶血。11.慢性心力衰竭:对于利尿剂和血管扩张药物反应差的心力衰竭患者应用血滤清除体内水分,减轻前负荷疗效十分显著,血液净化还可纠正心力衰竭患者的生化异常和电解质紊乱。
思考题:
1.血液净化包括哪些方式?
2.多脏器功能障碍综合征需要选择哪些血液净化方式,为什么?
3.临床上对血液净化技术的应用前景如何?

金子善

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