危重病情判断及急诊科工作方法

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危重病情判断及急诊科工作方法
    【休克】  
    休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，如宫外孕所致的失血性休克，不去积极寻找病因，只瞒目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。对此笔者将另文介绍。
    【抽搐】
     抽搐亦是一个危重急症，本人感到，抽搐如不能控制，病人几乎均死亡。抽搐的病因很多，应积极寻找病因，对症治疗，而不宜瞒目用镇静药，如低血糖。常见的病因有脑血管病、肺心病、癫痫、颅内感染 、 尿毒症、中暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅内压高、药物（氯丙嗪、三环类抗抑郁药），中暑等。在炎热的夏季，如有高热、昏迷、抽搐病人，多考虑中暑为好，特别有超高热的病人。
    【腹胀】
    腹胀是一个不令人注意的症状，通俗地说有"气胀"和"水胀"。前者是胃肠功能衰竭，，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，应及早识别和处理；后者是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎， 宫外孕，腹膜炎（原发性，继发性，多浆膜炎）等。坏死性胰腺炎可两者并存。腹胀可以是急诊第一主诉，亦可在抢救过程中发生，应注意观察。
    【脑干征兆】
    作为神经科专业医师，对此类症状可能是很快能意识到其严重性，但作为急诊科医师、或低年资医师往往易忽视。眩晕是常见急症，老年病人多数是椎基底动脉供血不足，而预后绝大多数是好的；但少数可能是椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗塞，要致命的，可引起呼吸骤停。所以对眩晕病人，除注意交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震，麻痹）以外，还应注意球麻痹症状，如咳痰不畅、 饮水发呛等。
    【血液病危象】
    据笔者体会：①HB <30g/L，易引起急性左心衰竭；②WBC<1.0×109/L，易发生败血症;WBC
>100.0×109/L，如见于急性白血病，易发生颅内出血；③PLT<10.0×109/L,易发生严重出血，特别是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血；④皮肤出血倾向，应熟悉出血点（<2mm）,紫癜（2-5mm），瘀斑（>5mm）的基本概念，因为前两者表示血管与血小板疾患，而后者是凝血机制障碍，后者可分为先天性与后天性，先天性凝血机制障碍多为血友病，而后天性多为肝病或DIC，如发热伴瘀斑多为DIC，病情危重，应考虑败血症，特别应警惕流行性脑脊髓膜炎或金葡萄败血症，但前者发病急骤，发热后立即出现，而后者往往发热后几天出现，不应误诊为药物过敏或血小板减少症。
  【烦躁不安与呻吟不息】
    烦躁不安应理解为一种意识障碍，呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现，一定要认真对待，详细检查，一般应请上级意识复查，如此类病人突然变为安静无声，是临终表现，可能是极度衰弱，无力呻吟。对烦躁不安病人必须主管医师亲自查看，应检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，经详细检查无明显原因，当然不得不用安定对症治疗，否则无法进行治疗，但需严密观察病情。笔者遇到1例病人，第一次来诊因极度烦躁不安，用镇静剂后，经一般处理，病人安静，经做CT检查初步诊断脑梗塞；但第二次以同样躁动不安来诊，用镇静剂后病人死亡。的确，急诊科医师有相当难度，躁动病人虑见不鲜，诊断不明，病房不收，所以急诊科医师一定要熟练掌握镇静剂使用。
    【序贯性脏器功能衰竭】
    临床上常见高龄（>80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。急诊科医师一定要熟悉老年病人的特点，特别目前在较大医院，包括各地、县级中心医院，大量晚期病人滞留于急诊科，对这些病人作出预后判断尤为重要。高龄病人发生肺部感染常合并心力衰竭，应加注意，如突然出现满肺干湿性罗音、咳白色泡沫痰，应想到合并心力衰竭。
    【其他】
     其他如紫绀，意味着严重缺氧；有肢端青紫的病人，更为严重笔者曾遇到4-5例几乎全部死亡，可能是DIC，有待今后不断积累和总结。

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急诊科工作方法
    本段的基本思路是受美国急诊医学专家来我校讲学的启发，结合实际工作提出如几点。本题同样引起非急诊科医师的兴趣，包括基层门诊部及病房值班医师，所以亦可称处理急症病人的原则。
    【生命指征】
    对急症病人首先是掌握生命指征，因为突发的急症病情是不稳定的，可能是致命性的，确定诊断固然重要，但往往在未确诊前，生命指征已有变化，所以应先救命后治病，一边稳定生命指征，一边确定诊断。我科曾有1例宫外孕，来诊5个小时，呻吟不息、烦躁不安，怀疑肠梗阻到放射科立位拍片，结果病人猝死，而整个过程未严密观察生命体征。这是一例失血性疾病，从发病到死亡，有一个失血过程，必然有生命体征的变化，血压下降、心率增快，如严密观察，必能及早发现。国外有的急诊专家认为，对急诊病人的最初三件事是判断病情、脱衣服及检查生命体征。急诊科医师应把掌握生命指征放在首位
   【自重到轻的思路】
    对急诊病人的每个主诉，要以自重到轻的思路，亦就是先排除致命性疾病。如腹痛，先排除宫外孕及其他血管、脏器破裂的疾病，坏死性胰腺炎，胃穿孔，化脓性胆管炎等；如胸痛，应先考虑心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道裂孔疝等。
    【反复查看】
    急诊工作中存在医师与病人两方面的问题，医师是病人多、任务重，没有时间精雕细刻，开始可能只有一个大体概念；病人方面起病急，情绪紧张，不能详尽、仔细地叙述病史，对意识不清的病人，每个家属叙述亦不尽相同，所以必须反复查看，特别对诊断不清的病人。我科遇到1例四肢瘫痪病人，在亲友中还有相当年资的医务人员，开始考虑格林-巴利综合症。经反复问病史，有颈部用力按摩史，在按摩时曾"咔嚓"响声，经做MRI检查，确诊颈椎脱位。
    【实事求是与详尽全面】
    首次诊断既要事实求是，又要详尽全面。能确诊的疾病尽量写出诊断，但诊断不清问题可写待查，以示后人继续确定诊断。老年病人应对各器官功能作出尽量详细诊断，因为后人可能人云亦云，参照前人处理。诊断中应有正反双重诊断，应有确诊的证据和反面否定的证据。
    【全面考虑病情】
     目前普遍缺点在于只考虑当前诊断，如脑梗塞，只写叙述脑梗塞的发病过程，不叙述基础疾病，如高血压病、糖尿病和冠心病等，应注意同时并存的问题，如高血压、高血糖等，还应注意病情发展，如脑水肿、肺部感染，心、肝、肾、消化等并发症。所以任何一个病人应包括基础病、并存病及并发症，如脑梗塞，在病程的3-4天是脑水肿的高峰，如不事先交代，待到脑水肿高峰，发生昏迷，家属就会说，我们是走来的，你们愈治愈重。在大城市大医院的急诊科，高龄病人多，晚期病人多，而接诊时常以事论事，只问来急诊的病情，而不问基础病，及基础健康状况，笔者认为对老年或晚期病人必须要四问：①能不能走，对与卧床多年与平时能料理家务的两种病人，家属的态度与积极性有很大区别；②能不能吃，一个正常生活的老人，如突然不进食，则意味着病情严重；③有没有尿，如无尿，常见于入量不足、脱水、休克及心力衰竭；④有没有意识障碍，如发生意识障碍，说明病情危重。其他基础病更应详细询问，除病史以外，应做血、尿常规检查，只有这样全面的掌握病情，才能使我们治疗不致失误，包括处理上感病人，均应周密考虑。
    【善于和相关科室联系】
    一般病人，可以送申请单，看报告单即可；但危重疑难病人不能如此，必须亲自和相关科室讨论。对所有的辅助检查一定要结合病人病情考虑，不要只看报告单，不要认为报告单100%正确，事实上不少失误是因此而导致的。
对其他临床科室应相互尊重，特别是新建的急诊科，病房科室常会挑三检四，他们不理解急诊的难度，常以病房的环境和条件来要求急诊，我们应采取有则改之，无则加勉的态度，一只耳朵进，一只耳朵出，泰然处之，不要耿耿于怀。
【加强心理素质的培养】
急诊科医师除有高超的技术和良好的服务态度外，应有良好的心理素质，因为急诊科每天24小时开诊，要接触社会各阶层人员，其文化、思想、道德、宗教水平不一，应有阿庆嫂的应变能力，这种素质应在实际工作中培养，尤其是低年医师，目前心理学受到各方面重视的今天，同样要应用到我们工作中来。
    【尊重病人的自主权与知情权】
对意识清醒、有交流能力的病人，一定要尊重其自主权，病人有选择检查和治疗的权利，特别对犹豫不决病人应给予尊重，应认为有选择能力的人，不要有厌烦情绪；
知情权就是指应交代病情，介绍可供选择的检查和治疗，说明其风险与利益，说明医师推荐的检查和治疗方案；
一定要纠正轻视解释工作的倾向，我国逐步走向法制化社会，群众的法制观念不断增强，我们一定要掌握相关的法律法规，并贯彻到临床工作中去。
在诊治过程中随时洞察病人及家属对诊治的反应，听取他们的要求和意见，不要等问题发生、矛盾激化后，再去解决。
    【应建立值班须知】
应建立值班须知，特别是轮流值班的单位或部门，把一些应注意的问题用书面形式固定起来，并不断修改补充，其内容可包括管理、诊断、治疗及其他等。例如
1,凡辗转于各医院的急诊病人，应请上级医师复查。
2,凡转诊、特别是外地来诊病人，一定要索取转诊单，即使是简单的几个字，都应重视。
3,应掌握复苏与不复苏指征。
4,应制定除颤操作规程，特别应指出，用同步除颤时一定要连接除颤机本身导联线，不能用床旁固定监护仪代替，在同步除颤时，一定要等R波触发放电后再抬起电极板。
上述仅简单举例说明，可结合本单位制定。并可作为上岗培训教材。

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【意识障碍及精神症状】
    意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重，我们遇到一例男性40余岁病人，发热，不愿留观，往外跑，经收住院确诊，克雷伯杆菌肺炎、败血病、肝脓疡，经治痊愈。此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。我们遇到一例发热老人，仅有清晨短时间精神异常，结果是败血病。所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，及使症状轻微，亦是病情严重的表现。
   【呼吸异常】
     呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。在1984年12月及1985年1月，两个月中，在我院急诊室及内科病房，有5例病人以呼吸窘迫为临终表现，当时有的医师感到费解，因血气分析检查尚未普及。后来此类病人经检查血气，有的病人PaO2低到12mmol/L。在1985年组建专职急诊科人员后，我们就提出"呼吸窘迫的病人要死"，应于重视。并提出，在过道留观的3种病人（昏迷、呼吸窘迫、休克），尽量按放在抢救室，有可能死亡。其实呼吸异常是最敏感的指征，因为全身肺毛细血管内皮细胞占居最大数量，与炎症反应过程中的许多炎症介质及细胞因子的反应最强。我们曾以全身性炎症反应综合症的4项条件（体温>38℃、呼吸>22次/分、脉搏>90次/分、 WBC>1.2×109/）对3组病人进行观察。①轻症组（上感、肠炎）30例；②危重症组（呼衰、心衰，均抢救成功）30例；③死亡组30例。其中符合4项标准的6例，全部在死亡组，呼吸异常31例为最高（1）（见下表）。
          符合全身性炎症反应标准的病例数
体温 脉搏 呼吸 白细胞
轻症组   4   2   0   0
危重组   5   7   7   5
死亡组  12  19  24   6
合计  21  28  31  11
    呼吸困难除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从病理生理的角度来理解，如呼吸衰竭、ARDS、急性肺水肿等均可反应到呼吸异常，而这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。就次谈谈如下几点体会。
    一，最危急的呼吸困难是喉头梗阻：①表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；②病因：
喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽；③处理：气管插管、环夹膜穿刺。我院附近某院
的精神病房中，一位病人中午吃馒头突然误咽，立即在环夹膜处插入5根输液排气针，转来我急
诊科，经抢救痊愈。
    二，端坐呼吸的诊断与处理：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓鳃后的叩击音（2）。有时不宜送放射科及B超室作特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。最好事先作血气检查，或做床旁血氧饱和度监测，最近我科有一例严重气胸病人，经做血氧饱和度低于30%，立即排气，血氧饱和度即刻上升，如送放射科或B超室检查，势必发生呼吸心跳骤停。
    三，易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病
   （一）肺炎  肺炎合并呼吸困难表明病情危重。1996年我科有3例白肺来诊，全部是民工，均在24小时内死亡，其中1例做尸检为ARDS；1997年有1例白肺，经收住院抢救存活；糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；中华医学会呼吸分会所制定的"重症肺炎标准"：①意识障碍；②呼吸频率>30次/分；③PaCO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析（3）。本标准的各项内容绝大多数是大家所熟悉的危重指征，而我们从临床感知所提出的呼吸次数与标准相符，应强调的是在急诊最先的感觉是呼吸次数，然后才能去作其他各项检查，所以检测呼吸频率是判断病情的先导。
    （二）急性严重胰腺炎  急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤的器官。据文献报告，70%急性胰腺炎（AP）病人合并不同程度呼吸功能不全，孙氏曾报告27例AP的血气和肺部合并症，其中19例（70.4%）存在低氧血症；水肿型19例中有13例（68.4%）、坏死型8例中有6例存在低氧血症（4例为ARDS）；19例低氧血症中均有PaCO2降低（4）；刘氏曾报告79例急性严重胰腺炎，分常规治疗组和预防性治疗组，常规组53例，合并肺损伤25例，合并ARDS14例，预防性治疗组上述合并症减少（5）。我们未做仔细观察，仅粗浅的提出，对AP一定要监测呼吸频率，最好做血气检查，如有PaCO2降低，则提示过度通气，应引起重视，特别是老年病人。同时可推测，对急腹症病人如有呼吸急促，应考虑AP，因为它最易发生肺损伤。
   （三）严重腹腔感染  笔者遇到2例以呼吸急促来诊的严重腹腔感染病人。1例是呼吸急促同时伴休克来诊；另1例是先呼吸急促，拍胸片示少量双侧胸腔积液伴有肺部阴影，疑诊结核性胸膜炎，1小时后发生休克；此2例经腹腔穿刺均为脓性腹腔积液。
    导致急性肺损伤与ARDS的原发病约有40-50余种，不一一列举，但此类因病理生理异常所致的呼吸异常，应引起急诊科医师特别注意。
    四，原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和肺梗塞
   1, 心包疾病  所谓原因不明是指除外一般的心肺疾病、血液及神经系统疾病所致的呼吸困难，应想到心包疾病。美国某急诊科每年急诊量为65000人次，原因不明呼吸困难103例，其中心包积液14例，重度（>20mm ）4例（血性2例，病毒性2例），中度（10-20mm ）7例，轻度（<10mm）3例。我科遇到1例，因吃猪肝后腹泻来诊，但自诉严重气憋 ，时而平卧，时而侧卧，第一次做心包超声检查正常，随即又到心内科超声心动图室检查，典型心包填塞。嗣后两次做心包穿刺，分别抽出血性心包积液300 ml、700ml。
   2，肺梗塞  这是一个常见病，在美国每年约65万例，为第三位住院病人死因，尸检中60%可见本病，误诊率70%，它是深静脉血栓（DVT）的合并症，DVT约 60-80%合并肺梗塞。而DVT的发病率：在因病卧床1周以上病人的发病率为10-13%，ICU病人的发病率为29-33%，AMI病人的发病率为27-33%，肺病卧床1周以上的发病率为20-26%，冠脉搭桥术后病人的发病率为48%。DVT和肺梗塞发病率各国报道差别很大，不是因为真正的发病率不同，而是诊断水平的差异，肺梗塞可见于呼吸科、心内科、急诊科、普外科、骨科及妇产科。过去各医院均极少诊断，我们数年前几乎未诊断过一例，近年来时有确诊病例，其他科室及医院亦有类似情况，心血管专科确诊病例更多；过去常以"胸痛、咯血、呼吸困难"三大症状对号入位，有的专家认为此类病人约占1/3，但实际上比这数字可能还少。由于现代化诊断手段的不断进步，对本病的认识不断提高，确诊率明显增加。目前认为本病是DVT的合并症，在发生静脉血栓的基础上，表现为肺动脉栓塞或梗死，以此来认识本病，诊断率则会提高。最近我科遇到一例，82岁男性，2-3天来双下肢浮肿，右下肢为著，来诊当日凌晨3-4点钟，在床上做伏卧撑，突然感到呼吸困难，端坐，自认为急性左心衰竭，用硝酸甘油喷雾后，约2-3分钟缓解，前1天曾类似发作1次。来诊后，经做多次心电图，仅有完全右束枝传道阻滞，经做肌钙蛋白等三项检查正常，                    FDP >20mg/L、D二聚体 1000-2000μg/L，CT结果：多发性肺梗塞、右主干为主。用链激酶溶栓后部分溶解
    在诊断原因不明呼吸困难中，CT和超声心动图检查具有重要地位。我们诊断过一例突发性呼吸困难，经做超声心动图为室间隔膜部瘤，经手术证实是主动脉窦瘤破裂。
    五，其他
1，肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。
2，尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。
3，严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。
4，深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。
5，满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。
6，呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促，而是主诉气憋 。可见于格林-巴利综合症、周期性麻痹，特别应注意在有机磷中毒抢救过程；一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气。

静雪

谢谢老师的无私奉献，分享学习了，谢谢！