ICU的思考和工作方法

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ICU的思考和工作方法
Dr cheng

ICU内患者来自不同的科室，病情千变万化，但又有共同的特点，因此培养正确的思考方法非常重要。一般临床科室的工作方法是，首先采集病史、体格检查、鉴别诊断、实验室检查，并根据这些资料制定治疗方案。但在ICU就需要根据情况适当调整。ICU内患者病情往往涉及多个器官系统，并且相互影响，入院或入科时的诊断往往并不是收住ICU要解决的主要问题。ICU需要根据病情的轻重缓急将需要解决的问题进行罗列，并逐步进行解决。

按轻重缓急罗列需要解决的全身问题，就需要采取全面系统的方法。要仔细评估全身的每一个器官或系统已经解决的问题和出现的新的问题。在ICU几乎任何生理性的异常都不能接受，低钾、代谢性碱中毒、白细胞减少、心跳过速等问题都可能严重影响患者的预后。

ICU医师应该是有经验的icu.cn'>医学专家，其工作包括大量的文字、体力、交际、情感、心理等因素，但主要工作应当是发现需要在ICU监测和治疗的问题，并制定治疗计划，而不仅仅是给同事和上级医师收集资料。人为延长在ICU的停留时间是不能接受的。每次查房，都应该考虑患者为什么还住在ICU。有经验的ICU医师每次检查每一位患者时都应该思考如下问题：

1.      患者为什么收住ICU？

2.      主要并发症是什么？

3.      现在的主要问题是什么？

4.      如何将这些问题按轻重缓急罗列出来？

5.      患者的生理储备消耗到了什么程度？

以下简要介绍在ICU工作的医师常见的思考和工作方法

病史采集

目的：收集已知事实，为体检和解释资料打下基础。

一、病人的类型：

1  择期手术患者：并发症、围手术期的危险因素、液体和电解质平衡、止痛剂等。

2  内科病人：慢性多系统性病变、生理储备下降

3  急诊外科病人：明显的液体和电解质失衡、快速进展性器官功能不全、血液动力学变化

病人一般需要重新评估，一般不要轻易接受别人的诊断。

二、病人的年龄和基本健康状态

COPD(慢性阻塞性肺病), 肺纤维化，心衰 (EF<40%), 慢性肾衰肝硬化，陈旧性心肌梗塞或活动性缺血，结缔组织疾病、炎症性肠疾病，癌症，脑血管疾病，颈动脉疾病等可以导致生理储备下降，预后不良。年龄是预后的最重要因素。

三、明确患者的主要问题

四、以后可能会有什么并发症?

在ICU停留时间过长，可能会出现：第2次或3次打击引起的器官损伤：医院内感染、静脉输液设备引起的感染、心肌缺血、肾衰等。你应该知道即使这些问题已经解决，也不会完全恢复，而容易再次受损。例如肾衰刚刚恢复的病人不能用NSAIDS.

五、什么原因使患者留在ICU?

患者留在ICU可能完全与目前的主诉无关。如：不能脱机、镇静剂作用还没有消退等。需要特别注意目前存在的问题，但也需要注意其它问题，即使是不严重的问题。

六.   患者应该恢复到什么样的生理程度?

如果我们不能确定患者目前的状况，我们就不能确定要达到的目标。

病史汇报:

“某男，74岁，腹主动脉瘤手术后在ICU停留第7天，基本疾病有冠心病，1997年3支动脉再通支架，高血压使用赖诺普利控制良好。

术后出现呼吸功能不全、非ST抬高的心肌梗塞、大量输血、急性肾衰曾经需要持续性透析，目前已经停止。

目前最重要的问题是：脱机失败、计划气管造口。其它问题：多尿性肾衰、低钾、胆红素升高、骶尾部2度褥疮、腹部伤口裂开。

体格检查要远不止仅在病人体内。还要包括：监护、引流、床旁检查等信息。必须在走进ICU病房或病人时就开始收集信息。一个好的ICU医师能够在没有任何有关病人的信息的情况下，在床旁2分钟内获得所有重要信息。

床旁检查：

隔离预警牌：MRSA/万古霉素耐药（需要检查如何做出的诊断，隔离是否合适）。

房间内有什么监测仪器：持续心输出量监测、食管多普勒、透析仪（检查透析液的量及其种类）、动脉内气囊反搏、ECMO、机械通气、高频震荡器、颅内压、室内的气味（难辩梭状芽孢杆菌）：

患者是否躁动、与呼吸机打架、昏迷，苍白、黄疸、紫绀、发汗。皮疹、能否躺平（是否容易误吸？）、半坐（呼吸机制？）、仰卧、已经在ICU多长时间？

检查监护仪：

生理性应激：低血压、高血压、氧饱和度低、心率过快、过慢、心律失常？压力波形（有无阻抑存在？）、监测结果是否准确。
检查病人：

精神状态：AVPU（ awake, responding to verbal stimuli (理想), responding to painful stimuli, unresponsive）。即使患者没有反应，也要解释你是谁、你要做什么检查。

检查病人的头部: 睁眼? 是否存在过度水肿不能睁眼？（有角膜溃疡的危险）。瞳孔（是否等大、对光反射）。是否有鼻或口胃管？插管？经口插管是否会引起压力性损伤。

颈部：气管造口？颈托是否合适？锁骨下区有无捻发音（张力性气胸、创伤和机械通气时非常重要）、颈静脉是否曲张、颈静脉或锁骨下静脉是否插管？插管是否安全，有无感染。

胸部：有无胸骨切开术或胸廓切开术的疤痕？胸腔引流（要检查引流部位、引流瓶、引流量、有无血液、有无漏气？）。胸部起伏是否均匀、胸骨旁或心尖有无震颤或抬举。心音：有无心包摩擦音或心脏杂音、听肺部（肺尖、腋窝、湿锣音和支气管呼吸音）。从背部听下叶。 检查有无褥疮或腰骶部水肿。

检查上肢：是否对称（单侧水肿提示液静脉栓塞）、有无动脉监测、有无炎症或脓肿，检查手和手指（有无软化或缺血？）。

检查腹部： 腹胀？伤口、引流、敷料。伤口有无红肿化脓、是否干燥、愈合？触觉肿块、肝、脾。扣诊检查有无器官肿大、膀胱是否充盈、有无腹腔积液和气腹。

检查腹股沟区域：股静脉有无插管？尿管周围有无渗出、尿袋内有多少液体、颜色。

检查下肢：SCDS预防深静脉栓塞？踝关节水肿？脚部有无静脉输液，脚趾有无花纹或缺血？

检查背部：褥疮、皮肤和深部组织感染、是否放过直肠管？

检查监护仪：

检查呼吸机：

检查所有输液泵：

系统检查：

神经系统检查：

患者是否清醒？如果不清醒，为什么？神志定量的方法有AVPU、GCS（没有镇静的患者）、Ramsay镇静评分及镇静焦虑评分（SAS）（镇静患者）。需要获得的资料还包括颅内压、颈静脉氧饱和度(SjO2)、神经系统的治疗包括镇静剂，合并或不合并止痛药。（ “患者对语言刺激有反应，GCS 11, 力蒙欣10mg/分及芬太尼25mg/h镇静下Ramsay 3分）

呼吸系统：

机械通气患者的确切信息包括：血气、呼吸机参数、胸片等。记载信息必须保证读者或听者能够理解。如“氧浓度0.4, PEEP10cm时血气显示：PaO2 77, PaCO2 44, pH 7.38, HCO3 27, Saturation 95%。呼吸机模式为22 cmH20压力控制，呼吸频率14，吸气时间1.5s, 潮气量450ml, 胸片显示肺容量降低、双侧浸润及双侧胸膜少量渗出。患者需要每小时吸痰，粘稠浓性痰 。呼吸机本身就有很多因素影响氧分压：PEEP（CPAP水平、气道峰压、吸气时间、氧浓度等），血气包含氧分压和患者的酸碱状态，会受很多因素影响。

心血管系统：

体检收集到的信息没有监测到的资料重要。

记录格式：“

“.心率100（房颤心率，胺碘酮控制），血压90／50（多巴胺5mg/kg/min）,CVP12 (5L液体负荷后)。目标血压MAP 60，CVP 14 cmH20 . 已经插入肺动脉导管：PAP38／18，楔压14cmH20（与CVP相似），心输出量8L，心脏指数2.6L （多巴胺5mg/kg/min），SvO2 从入科时的53％升至71％。”

平均动脉压是心脏以外的所有重要脏器的灌注压，冠脉的灌注由舒张压灌注，心率决定舒张期灌注可用的时间及心肌的氧耗。CVP是静脉回流及血管内容量的指标，受静脉收缩状态及胸腔内压的影响（特别是使用CPAP时），其变化趋势比数值更重要。尿量是终末器官灌注最重要的指标。肺动脉导管是为了监测心脏对心肌负荷、舒张末期压力反应的功能状况， PCWP和肺动脉舒张压主要监测心脏与舒张末期压力的关系。 肺动脉导管并不能监测血管内容量，但可以监测容量负荷试验使博出量的变化。食道多普勒（EDM）、无创心输出量监测（NICO）也能获得相似的资料。混合静脉血氧饱和度(SvO2)主要用于监测氧耗，指导液体复苏。

胃肠道及营养

记录格式：

“腹部检查可见有经腹部中线切口，愈合良好。鼻胃管引流量极少，已经插入幽门后营养管，肠内营养 80ml/h（已经是营养目标，营养包括…），耐受良好，已经出现大便，入科后肝功能一直正常”

   肠鸣音并不是确定是否存在肠梗阻的敏感指标，但必须探讨是否存在肠道运动及通气状况。要避免讨论患者的营养状态，ICU患者处于分解状态，一般营养不够。停止分解状态的唯一办法就是经肠道营养，但不可能转变为合成代谢，所以检查营养状态的标志是不正确的。但一旦达到营养目标，检查氮平衡就能够确定营养目标是否正确。

肾脏功能和液体平衡

肾脏控制整体上的液体平衡，并分泌代谢产物。正常的肾功能要能够浓缩尿、排钾保钠、排泄过多的水分和代谢产物。常用监测肾功能的2个指标是尿素和肌苷。尿素由蛋白分解代谢决定，部分由肾单位重新吸收。肌苷决定于肌肉的总量及更新速度，因此尿钠和肌苷清除率为更好的监测指标。

记录格式：

“自从入科后，患者正平衡8L，前24小时＋500ml，尿量平均35ml／h , 尿素氮 20，肌苷1.8（昨天为1.4）。为了确定肾脏损伤的程度，已经送检尿钠和尿肌苷。

患者可能在进行持续血液滤过透析(CVVHDF)或间隙性透析：要了解透析参数和计划。例如，患者正在进行CVVHDF ，就应该了解血流速度、透析流率、每小时脱水量、抗凝药物和透析用的液体配方。

影响肾脏功能的因素：

    内分泌：危重病的神经内分泌反应非常复杂。血糖水平：血糖会非常高，并影响预后。如果要用胰岛素控制血糖，必须周密计划。患者可能会有相对和绝对肾上腺功能不全，常常是由于长期皮质激素治疗，这就需要评估所用的肾上腺皮质激素的量是否合适。

记录格式“ 患者血糖240mg/dl, 胰岛素静脉维持，目前5u/h.。因为COPD，患者曾经长期使用激素，目前氢化可的松50mg, Q8h 或者，由于ACTH试验阳性诊断为肾上腺功能不全，使用氢化可的松50mg, Q8h”

肢体、伤口和皮肤

皮肤是患者的主要保护层，但由于压力或感染在ICU内常常被破坏。危重病人处于分解代谢状态，伤口愈合非常困难。外科伤口也是病情恶化的主要因素。针对这方面的治疗必须讨论和描述：

格式：“骶尾部有一处褥疮，2期，周围有水肿。使用伊诺肝素和序贯加压预防DVT，腹部切口清洁，肉芽良好。”

实验室检查：

血细胞和血小板的再生是危重病预后重要的指标，了解患者是否大量输血也非常重要。电解质的测量和使用也要记录。

格式： “血红蛋白9.2 （输4u红细胞），血小板230，INR 1.2（只用于指导华发林治疗）。Na 142,K 3.4, .已经补充，镁、钙、磷在正常范围。



镇痛：ICU患者总是处于疼痛之中（除非患者亲口否认）。疼痛程度可以分为10级，常常需要连续输注鸦片类药物或使用患者控制的止痛泵（PCA）。单用鸦片类药物很难控制疼痛，要慎重评估局部阻滞、非固醇类药物、中枢镇痛剂（醋氨酚）等药物的效价比。

记录格式： “患者疼痛分级2/10，硬膜外用a hydromorphone/bupivicaine epidural (at protocoled concentrations)   4ml/ h. 还用醋氨酚1g／6h ,痛力克 15mg／8hour iv 定于明日停止.”
感染性疾病（微生物学）

多数ICU患者死于大量炎症介质释放、血管活性代谢产物、蛋白酶、感染等引起的多器官功能衰竭。但如果患者在ICU停留过长，医院内感染就不可避免。而且也有很多患者由于全身感染入院。遗憾的是，由于医生滥用抗生素已经导致在ICU出现多重耐药菌株。评估ICU患者感染时，必须寻找感染的确切证据、抗生素选择正确的依据、并确定治疗期限。.

“患者体温 38.6, WBC19，胸片右下肺浸润。2天前支气管肺泡灌洗，有假单胞菌生长。用环丙沙星及庆大霉素治疗。青霉素过敏。计划治疗10天，已经治疗3天。已经将血、尿、大便送检。”

ICU使用设备情况

在ICU内避免不了使用静脉插管、引流及其它插入体内的设备。必须清楚患者体内有些什么设备，为什么要用，要用多长时间。如果没用，就要取出。中心静脉导管是为了测量CVP ，给容易引起血栓性静脉炎或恶化周围血管的药物（TPN、肾上腺素等），周围通道建立困难时也要使用。在静脉内的管路比动脉内更容易感染。没有证据表明，常规更换中心静脉导管能减少全身感染的发生率，常规更换中心静脉导管还会增加引起气胸等并发症的风险。但监测插入时间和引流物还是非常重要的。

记录格式

“患者右侧桡动脉有创血压监测6天，右侧锁骨下静脉监测4天，腹腔引流2根，前24小时内分别引流出300 ml和200 ml血清样血性液体， 插入部位清洁。



自己对患者的判断：1）。ALI没有减轻，不能脱机，可以治疗的原因是医院性感染。2）心率仍然很快，b阻滞剂不足，另外患者需要会诊探讨PCI的可能性。患者的肾脏逐渐恢复，但多尿导致调节水电平衡困难，需要补充。3）高胆红素血症目前仍不能解释，可能是溶血引起。患者曾经大量输血，但脓毒症或胆汁郁积。目前不必孤独关注。5）褥疮需要关注，患者转入时已经有褥疮，我们已经使用气垫床，但目前还在恶化。

治疗计划：

神经系统：停止所有镇静药，使患者清醒，进行神经系统评估。如果需要，计划使用神经系统兴奋剂。

呼吸系统：计划逐渐将压力控制改为压力支持，并逐渐减少气道峰压。

心血管系统：增加美托洛尔到10mg/6h，请心脏专家会诊，是否PCI

胃肠道和营养：继续增加营养，并使用甘油灌肠剂治疗大便泌结。

肾脏和液体：一旦肠道营养达到预期目标，减少液体量至仅是为了保持静脉开放。

内分泌：将静脉用胰岛素逐渐减为皮下注射，10 u NPH／12 h，每4小时调节胰岛素用量。

皮肤和肢体：目前治疗计划不变。

实验室检查：血红蛋白低于70g／L， 血小板低于5万再考虑输血。

镇静：逐渐将吗啡改为PCA

感染：今日停止所有抗生素，如果出现体温升高，重新培养。

设备：拔除锁骨下静脉

每天的ICU记录根据需要可长可短，但列出患者的主要问题和治疗计划还是非常必要的。