神经外科椎管内肿瘤护理查房

农民

患者，谭**，女，18岁，以“肢体无力1年，加重4个月”为主诉，于5月13日下午2点平诊入院。入院查体；神志清楚，语言流利，呼吸困难，四肢肌力下降，右侧Ⅱ级，左侧Ⅲ级,四肢肌张力增高，腱反射亢进，双侧巴氏征阳性，胸8平面以下深感觉缺失。MRI示延髓至颈5髓内占位。术前诊断髓内肿瘤，室管膜瘤可能性大。积极完善术前准备于5月17日在全麻下行髓内肿瘤切除术，术程顺利，于5PM术毕带气管插管返回ICU，神志清楚，即刻给予气管插管处接呼吸机辅助通气并给氧。遵医嘱给予脱水、抗炎、补液等治疗。因肌无力，要长期使用呼吸机，术后第2天在局麻下行气管切开术，气管套管处接呼吸机辅助通气并给氧，各参数同前。5月25日由ICU转入我科，查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，左侧肌力Ⅲ级，右侧Ⅱ级，肌张力增强，双侧巴氏征阳性，颈部颈托固定，气切处敷料清洁，骶尾部由ICU带入3×3cmⅠ度褥疮，现已痊愈。患者脱机耐受时间逐渐延长，由最初的2分钟至目前的48小时。5月30日由术区抽出皮下积液60ml，5月31日体温39.3度。
概念

　　椎管内肿瘤也称脊髓肿瘤，包括发生于椎管内各种组织，如神经根、硬脊髓、血管、脊髓及脂肪组织的原发和继发性肿瘤。根据肿瘤生长部位及与脊髓的关系，可将脊髓肿瘤分为硬脊膜外肿瘤、硬脊膜下脊髓外肿瘤和脊髓内肿瘤。脊髓髓内肿瘤占肿瘤20%左右。常见髓内肿瘤为室管膜瘤和胶质瘤。髓内肿瘤，较多发生于颈段及胸段。发病年龄高峰在10—40岁之间。

临床表现

　　首发症状：以疼痛最多见，其次为运动功能障碍，感觉异常。

　　症状及体征：肢体运动障碍，疼痛、肢体麻木、胸部束带感、瘫痪，明显的锥体束征及呼吸困难。

诊断

　　主要根据病史

　　体征

　　辅助检查CT/ MRI

　　MRI：髓内肿瘤病变段脊髓不规则增粗，增粗段与正常段之间分解不清，可伴有囊变或空洞形成，多数可见肿瘤的不规则强化。

治疗

　　显微手术治疗

　　放射治疗

　　化学治疗

预后

　　取决于

　　肿瘤性质与部位

　　术前神经系统功能状态

　　治疗时机的把握

　　治疗方法选择

　　病人一般情况

　　术后护理与康复措施

术前护理

　　了解患者的健康问题。了解T、P、R、BP和各种化验报告，手术部位，皮肤有无化脓性病灶。女性患者月经来潮日期。

　　做好病人心理护理，消除病人对手术产生的恐惧心理及焦虑情绪，增强治疗的信心，并要求在治疗过程中密切与医护配合，争取早日康复。

　　饮食护理：给与高营养，易消化食物。

　　呼吸道准备：戒烟、练习深呼吸。

　　指导病人床上练习使用大小便器

　　术前一日准备：备皮、配血。注意检查术区皮肤有无感染及破溃。嘱病人术前晚流食，凌晨禁食水。

　　术晨准备：测生命体征如有异常及时报告医生，更换衣服，排空膀胱。再次剃头，并用肥皂水洗头，清水冲洗。按医嘱执行术前用药，X光片或MRI带入手术室。由平车护理病人至手术室，与手术室护士做好交班。准备好麻醉床及急救药品和物品。

术后护理

　　卧硬板床，保持床垫的清洁、干燥、平整。

　　高位颈髓肿瘤病人严密观察呼吸改变，保持呼吸道通畅，防止肺部感染。

　　每2小时翻身一次，翻身时头、颈、脊柱呈一条直线，采用轴式翻身法，如有褥　　疮按褥疮护理常规〈附1〉

　　严密观察病情变化，麻醉清醒后如病人出现背部及四肢疼痛难忍，感觉障碍平面上升，四肢肌力下降等，提示有可能出现术后血肿及水肿。

　　对大便失禁的病人保持局部干燥、清洁。

　　对于皮肤感觉障碍的病人，正确使用冰袋、热水袋，防止冻伤及烫伤的发生。

　　对肢体功能障碍的病人，术后及早进行肢体功能锻炼。

术后护理

　　留置导尿者，按留置尿管护理常规。〈附2〉

　　应用呼吸机者，按呼吸机护理常规。〈附3〉

　　高热者，按高热护理常规。〈附4〉

　　气管切开者，按气管切开术后护理。〈附5〉

　　留置胃管者，按鼻饲护理常规。〈附6〉

　　颈部术后病人佩戴颈托固定。

　　椎管内肿瘤病人术后常引起胃肠功能紊乱，延缓性胃肠麻痹，腹胀严重，可行肛管排气等。

术后护理诊断与护理问题

P1知识缺乏与缺乏手术前后相关的知识有关

　　介绍有关手术治疗一般知识，气管插管全麻下实施手术。

　　讲解术前各项准备内容，目的和注意事项。

　　术后的注意事项。

　　术后的卫生宣教。

P2有感染的危险与长期卧床、留置尿管及气管切开有关

　　定时给病人翻身、叩背。

　　指导病人有效咳嗽，深呼吸。

　　气管切开病人应及时吸痰，痰液粘稠者给于雾化吸入和气道湿化。

　　气管切开病人应严格无菌操作，及时更换切口敷料。吸痰每次更换一根，吸痰后听诊肺部。

　　留置尿管者鼓励病人多饮水，每日会阴护理两次，定时更换引流袋，引流袋不能高于床旁，防止逆行感染。

　　监测体温的变化。

　　保持室内温度、湿度适宜，保持室内空气新鲜，每日定时通风。

　　长期卧床病人避免发生呼吸道感染。

P3清除呼吸道无效与呼吸肌无力有关

　　及时有效吸痰，吸痰后听诊肺部为清音。

　　监测血气分析指标。

　　吸痰前给于高流量、高浓度氧气吸入，每次吸痰不超过15秒。密切观察血象、生命体征、面色、意识、瞳孔的变化。

　　给于病人舒适的卧位，抬高床头15—30度。

　　观察维持呼吸道通畅的治疗和护理效果。

P4 口腔粘膜改变

　　观察口腔内有无感染征象

　　按时给予口腔护理，保持口腔清洁。

　不能饮水的病人应保持足够的液体入量。

P5语言沟通障碍与气管切开有关

　　热情关心病人，主动询问病人的感受和需要，耐心倾听病人的言语。

　　注意观察病人非语言性的沟通信息

　　给病人充分的时间表达。

P6有皮肤完整性受损的危险与神经功能障碍、长期卧床有关

　　保持皮肤清洁、干燥。建立翻身卡，每1－2小时翻身一次，按摩局部受压部位，促进血液循环，避免长期受压。

　　提供一些有效的减压装置，如气圈、气垫，防止皮肤受损。

　　定时协助患者作被动性肢体运动，并保持功能位。

　　鼓励病人摄入充足的营养物质和水分，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。

P7 有不能维持自主呼吸的危险与延颈髓肿瘤有关

　　严密观察病人的呼吸频率、深浅，呼吸是否有效。

　　随时监测血氧饱和度。

　　观察病人耸肩和肘屈臂的能力。支配这些运动肌的神经分别为颈3、4和颈5、6，受损后，膈神经不能支配膈肌运动，病人极易引起窒息。

　　遵医嘱给予氧气吸入。

　　必要时吸痰。

　　避免移动病人颈部，必要时可佩戴颈托。

P8 体温过高---可能与术区皮下积液感染有关

　　监测生命体征的变化及皮肤的一般情况并记录。

　　补充足够的水分，维持水电解质平衡。

　　观察切口情况，保持切口敷料清洁、干燥。

　　根据病情选择合适的降温方法，并记录降温效果。

　　准确记录24小时出入量

　　保持病室温、湿度适宜，定时开窗通风。

　　遵医嘱应用抗生素。

P9 自我形象紊乱

　　让病人了解因机体功能变化引起的心理活动是正常的反应。

　　帮助病人明确如何对待功能损伤，哪些心理变化是有害及有益的。

　　帮助病人掌握正确的应付机制。

　　鼓励病人进行交流，以增强战胜疾病的信心。

　　必要时给病人进行心理咨询。

P10 躯体移动障碍与肌无力有关

　　术后每1－2小时翻身一次。

　　开始在规定范围内进行锻炼，以防止肌肉萎缩，肌肉萎缩多发生在脊髓休克导致肌肉痉挛之后。

　　保持双足呈功能位。

　　配合医生、理疗师的工作，帮助病人进行康复锻炼。

术后护理诊断与护理问题

P11 有营养失调、低于机体需要量的危险与长期卧床、鼻饲有关
患者现有常规输液2000ml，含葡萄糖100g。供给能量400Kcal，每日予蛋黄米汤（因患者有腹泻）1500ml鼻饲，供给能量1000Kcal，共1400Kcal。

　　依据Harris—Benedict公式，患者基础能量消耗为1398.447Kcal。危重病阶段应予1538.3Kcal.现有能量略不足，可临时加液体补充。如腹泻好转，可以给予匀浆鼻饲，则可满足能量需求。

功能锻炼

　　预防肢体畸形，做肢体功能锻炼时不仅是患侧，健侧也要进行，肌力部分恢复时鼓励患者做主动运动。

　　上肢功能锻炼：上肢应多注意发展伸肌练习。

　　下肢功能锻炼：对于下肢肌力差者，在进行训练时，着重进行健侧肢体肌力练习，通过健侧抗阻用力促发引起的联合反射，诱发患侧无力肌群的收缩，在日常活动中训练改善肌力。

《附1》脱机计划

　　现有呼吸机模式：SIMV

　　潮气量：400—450ml

　　呼吸频率：15次/分

　　吸：呼比=1：2

《附1》脱机计划

　　每日白天行脱机训练，夜间给予呼吸机辅助呼吸。

　　脱机前应观察体温、心率、血压、血氧饱和度等监测指标，如有明显异常不能强行脱机。

　　脱机前应行肺部听诊，检查有无肺部感染体征。

　　脱机时间以患者耐受性及氧饱和度监测的情况临时决定。如果患者能够耐受，且氧饱和度监测无异常，应尽可能延长患者自主呼吸的时间，为彻底脱机作准备。

　　如果患者烦躁，不能耐受脱机，应在监测血氧饱和度的基础上以鼓励为主，禁用或慎用呼吸抑制剂及镇静剂。

出院指导

　　适当休息，注意劳逸结合，保持情绪稳定。

　　佩带颈托2—3个月。

　　注意肢体功能锻炼。

　　观察伤口，一个月内不洗澡，如有红肿、热、痛及脓性分泌物及时就诊。

《附2》留置导尿管的护理常规

　　向病人及其家属解释留置导尿的目的。

　　保持引流通畅：引流管位置应放置妥当，避免受压、扭曲、堵塞等造成引流不畅，以至观察判断病情失误。

　　防止逆行感染，每日定时更换尿袋，引流管应低于耻骨联合，每2周更换尿管一次，每日2次尿道口消毒。

　　鼓励病人多饮水，并协助更换卧位，发现尿液浑浊、沉淀有结晶时应作膀胱冲洗。

　　定时夹闭尿管以训练膀胱反射功能。

《附3》呼吸机护理常规

　　根据病人情况，选择合适的呼吸模式。

　　检查呼吸机运作情况。

　　管路、接头、湿化器等使用前均应消毒，清洁，正确连接呼吸机管路。

　　如为清醒病人，应解释目的及安全性，使用后应确定呼吸机是否为病人提供适当的换气功能，对有自主呼吸的病人必须保持同步。

　　监测生命体征及呼吸机各参数的变化。

　　要随时保持病人呼吸道通畅，每小时吸痰一次，吸痰前后要吸2－3分钟纯氧。


　　除吸痰时可调节吸入氧浓度外，不可随意调节各工作参数。

　　湿化器和各管路每日消毒更换。

　　长期使用呼吸机者应注意合并症。

　　严密观察病人面色、肢体活动、自主呼吸的力量、血氧饱和度及血气分析指标。

　　呼吸机应专人管理，熟练掌握使用方法。

《附4》高热护理常规

　　安排患者合适的病室，密切观察生命体征的变化，体温在39℃以上，应每4小时测体温一次，39℃以下，每日测体温4次，直至体温恢复正常三天以后。

　　注意观察发热规律，特点及伴随症状，体温超38.5℃者，给予物理降温或遵医嘱进行处理。在患者大量出汗时，应注意有无虚脱现象。出现抽搐及时处置。

　　保持足够的水分，及时补充液体。

《附4》高热护理常规

　　加强口腔护理，每日口腔护理2次，注意保持皮肤清洁、干燥，注意保持床单位的整洁。

　　注意患者心理变化，及时疏导，保持患者心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。

　　保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使患者着凉。

《附5》气管切开术后护理

　　保持室内空气新鲜，定时通风，保持室温20度左右，相对湿度60％。

　　护理病人时要洗手，戴口罩、手套。

　　保持呼吸道通畅，湿润，每小时吸痰一次，必要时随时吸痰，按医嘱给予湿化。

　　气道冲洗液每24小时更换一次。

定时向气管内滴药、雾化吸入，每次吸痰前向气道内注入5―10ml气道冲洗液，吸痰管吸一次换一根，注意无菌操作，防止交叉感染。吸痰前后充分给氧，吸痰时间不超15秒，并正确执行操作规程。