小儿肺炎护理个案查房

农民

查房时间：XXXX
查房地点：XXXX
参加人员：XXXX
查房者(护士长)：用手抚摸孩子的头，说：“现在患儿神志清楚，但因为喘息、烦躁不安，为了保持患儿安静，现在正处于药物镇静睡眠中，我们的查房尽量不影响患儿的休息。”
查房者：各位下午好，现在我们进行护理个案查房，目的是解决患儿低效性呼吸形态及清理呼吸道无效的护理措施是否得当。现在请责任护士伊婷汇报病例，提出护理难点。
责任护士汇报病例：
3床，XXX，女，l．5岁，。2007年1月18日6时40分抱人病房。以“咳嗽、喘息2天”为主诉。诊断为“急性支气管肺炎、婴幼儿哮喘，”。既往3次哮喘发作，无过敏史，父母无过敏史。18日16时因病情加重转入ICU监护治疗，现住院第2天，诊断为“急性支气管肺炎、急性心力衰竭、婴幼儿哮喘”。特级护理，人工喂养。现T：37．8。C， P：168次，分，R：68次，分BD：112／65mmH9，持续低流量鼻导管吸氧下，SPa0：：92％，喘息，可见鼻扇及三凹征，颜面湿疹，腹胀，肢端温暖，肝肋下4cm。24小时尿量l023ml，大便2次，为黄色软便
实验室检查：血清IgE：52．02IU／ml，CRP：10．4m9／L，DR提示肺炎改变。给予抗生素：生理盐水lOml、澳必健0．25、每12h一次静脉泵入，化痰药：5％葡萄糖5ml、伊诺舒15。m每l2h一次静脉泵入，平喘药：5％葡萄糖20ml、甲强龙40m9、每l2小时～次静脉泵入，已经分三次给予西地兰饱和量，超声雾化I号、每6小时一次吸人，雾化后拍背吸痰，l0％葡萄糖酸钙lOml、每l2小时一次l3服。每日，两次Ill、眼、臀护理。必要时鼻饲配方奶。
现存护理问题及护理措施如下：
  问题l．呼吸困难
保证病室内温湿度适宜，室温控制在20—22℃，湿度在55％。65％。持续鼻导管吸氧，llJmin，超声雾化I号(生理盐水20ml、庆大霉素4万单位、地塞米松2m9、糜蛋白酶1支)、每6小时一次吸人，雾化后拍背吸痰，经常给患儿更换体位；自行进食有呛咳，为保证营养供给，给予下胃管鼻饲奶防止呛咳加重呼吸困难。同时可根据是否有残留观察消化功能。
现患儿呼吸较平稳。
问题2．心力衰竭
保持患儿安静，集中进行护理避免引起哭闹，遵医嘱使用FCP肌注或5％水合氯醛灌肠，遵医嘱及时准确使用强心药西地兰，并评价用药效果；用推注泵遵医嘱严格控制输液速度，记录24小时出入水量，重点观察尿量；应用西地兰时要剂量准确，每次给药前要听心率，如心率小于80次，分，与医生联系考虑是否继续用药。
※(解析：应具体说明给西兰地王时患者的状态，给药,时间、剂童、用法。)
问题3．营养失调，低于机体需要量
由于患儿进食偶有呛咳，予配方奶150ml，每4h鼻饲一次，每次喂奶前应检查胃管位置是否正确，用注射器抽吸胃内容物。注奶速度宜慢，温度38-．-42。C。喂奶过程中患儿如有呼吸困难发憋现象须立即停止。喂奶后抬高床头．取右侧卧位，注意观察患儿有腹胀及无呕吐现象，防止呛咳和误吸。
问题4．腹胀
给予按摩腹部，必要时肛管排气。
问题5．颜面湿疹
每日涂湿疹膏两次。
问题6．体温升高的可能
每2小时测体温一次，超过38℃时予物理降温，超过38．5℃通知医生予静脉用药或口服甜倩3ml降温；保持口腔及皮肤清洁、干燥，潮湿衣物及时更换，每日床上擦浴l l 次。
问题7．有皮肤粘膜完整性受损的可能
每日两次口、眼、臀护理，每次便后用湿巾擦净后涂护臀膏保护，每2小时更换一次体位，每日床上擦浴一次。汇报病史完毕，请护士长帮助评价保持呼吸道通畅的措施和心衰的护理措施。
※(解析：以上几种护理措施应将具体措施落实时间注明,并附效果)
请护士长查体。
洗手，观测监护仪指标(在多功能监护仪下P、R、SPa02均可显示，故查体时不必测量)，将手焐热后再查体：夹体温计、看囟门、口、唇、指趾发绀情况、眼、臀皮肤完整性，观察呼吸情况、听肺、听肠鸣音、吸胃内容物观察有无残留，腹胀、腹泻情况、 (取出体温计)最后洗手。
查房者叙述查体结果：生命体征监护显示与责任护士汇报相符，神志清楚、药物睡眠中、囟门已闭，瞳孔对光发射灵敏，吸氧状态下，无发绀，有鼻扇及三凹征，说明肺炎仍然重，颜面湿疹、粘膜完整、肝肋下4cm，无巩膜黄染、眼炎，无水肿，听诊肺部有痰鸣音及哮鸣音，一会儿予雾化后拍背吸痰。胃管固定良好，胃内容物无残留奶、无血性内容物，腹胀，24小时尿量与责护汇报相符。
查房者提出指导性意见：回答责任护士提出的问题：责任护士护理问题提出准确，措施得当，目前患儿病情仍较重，还有一些需要强调的问题。
问题一、呼吸困难护理措施：正确，方法更要正确，根据医嘱现责护可给予雾化吸入后拍背吸痰，回答： “查房前雾化刚做完。”
大家看一下方法是否正确，然后评估一下效果。
将患儿侧卧，拍击时手掌成空掌，用腕部力量，患儿皮肤以一薄层的布巾盖住，以每分钟80次的速度，从外周向肺门轮流反复拍击。然后按吸痰步骤先增大氧流量，然后进行吸痰。同时注意患儿状态和心电监护仪的指标变化。吸出黄白色粘稠痰5ml。
查房者：注意患儿保持呼吸通畅是关键，每次雾化吸人15分钟进行拍背吸痰．若痰液多可重复吸痰次数，现该患儿痰液稀释可以吸出，用听诊器听诊痰鸣音减轻，说明雾化吸痰有效。同时还要注意经常更换体位，利于排痰。
汶个孩子刚来是呼吸困难，呼吸困难是具有呼吸速率、深浅度和节律的呼吸障碍。常表现为紫绀、鼻翼扇动、肋间隙凹陷、呼吸费力或浅而急促，严重者可出现意识障碍。呼吸困难分三种。有吸气性呼吸困难：见于呼吸道狭窄性疾病，严重时伴“三凹征”，可伴高调吸气性哮鸣音，如急性喉炎、急性咽后壁脓肿、气道狭窄或梗阻等。呼气性呼吸困难：见于肺弹性减弱与小支气管痉挛性疾病，呼气时间延长且费力，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。混合性呼吸困难：见于广泛性肺部病变，或胸痛致呼吸困难，吸、呼气均费力，呼吸频率增加，如重症肺炎、大量胸腔积液和气胸等。紫绀又称发绀或青紫，常为缺氧的一种临床表现。发生紫绀时，可在皮肤较薄、色素较少、血流较为丰富的部位如口唇、耳垂、鼻尖、指或趾的甲床，观察到紫蓝色改变。产生的原因大多是由于缺氧，红血球中还原血红蛋白浓度增高所致。少数是由于血液中含有异常血红蛋白衍化物造成。
治疗小儿肺炎氧气疗法具有重要作用。该患儿来时烦躁、紫绀，一直在低流量吸氧中，但用氧疗应注意，给氧方法可采取鼻导管法、漏斗法、面罩法或头罩法等。根据缺氧程度调节氧浓度和氧流量。轻度缺氧：一般不需给氧，保持患儿安静，呼吸通畅。体弱或幼小婴儿可在吃奶前后各给氧20-30min，氧流量0.5-1L/min。中度缺氧：给氧或低流量持续给氧，浓度以30％-50％为宜，氧流量2-4L/min。待缺氧症状(如青紫)消失后即可停止。重度缺氧：持续给氧，氧流量可至5L/min，密切观察患儿病情，及时调整氧流量。出现呼吸衰竭征象时，可使用呼吸器问歇或持续正压给氧。如缺氧改善及时调节用氧量或停止用氧。所以用氧过程一定根据情况，正确选择用氧方式和使’用时间。
掌握吸痰的指征，如呼吸道的分泌物多不能自行排出。以致呼吸道不通畅者，持续性咳嗽有痰呜音者，小儿出瑰痰液外溢者，肺炎小儿喂奶、喂药前按需要先予吸痰，另外一点就是在每次吸痰前后应加大氧流量，防止发生加重缺氧。
在吸痰管选择上应根据患儿年龄大小选择一次性吸痰管的型号，以能顺利吸出痰液、患儿也可耐受为宜，该患儿可选择8号吸痰管即可。注意无菌操作，不能带负压插管，防止损失粘膜，吸引器的负压一般<100mmHg，吸痰粘稠不易吸出时可增高至150—200mmHg，每次不超过l5s，吸痰的时候也要注意体位的变化，利于痰液排出，每次吸痰后将痰液的量、性质、颜色及时记录在护理记录中。
主管护师XXX请您发表一下观点：
该患儿虽不是疑难病症，医疗诊断明确，护理问题准确，措施得当，但是该患护理应引起重视。患儿家庭经济状况差，哮喘反复发作，严重时出现多种合并症，如目前已经出现呼吸困难突然加重，烦躁不安、面色紫绀、心率加快、肝脏迅速增大等并发了肺炎心衰症状，也有可能出现呼衰，或者神经系统受累时表现为不同程度的意识障碍、惊厥、可有脑膜刺激征；消化系统则表现为严重腹胀、吐咖啡色物、便血等。若延误诊断或病原体致病力强，可引起脓胸、脓气胸及肺大泡等并发症，甚至发生肺脓肿、化脓性心包炎等危及生命，我们的任务是精心护理，缩短疗程，这样不仅给患儿减轻痛苦，也能减少家庭开支。严密观察生命体征，及病情变化。雾化吸人后拍背吸痰尤为重要，以保持呼吸道通畅。
查房者问责任护士你看这个问题讨论到这可以吗?
问题二：该患儿已经肺炎并发心力衰竭，我们不仅要进行呼吸系统的护理，还要加强心衰护理。现在心衰的治疗，减少了使用毒毛K，更多的是使用西地兰，原因是毒毛K治疗量和中毒量相近，毒毛K能增加体内氧自由基加重心衰。该患儿既有西地兰又有钙剂，钙剂与洋地黄类药物有协同作用，两种药应间隔6小时，在每次用西地兰前应检测患儿的心率和心律，如新生儿心率<120次/分．婴儿<100次/分，幼儿<80次/分，学龄儿童<60次，分，或出现心电图P—R间期较用药前延长、心律失常，立即报告医生决定是否停药。严格按剂量给药，婴幼儿用药量小，可用生理盐水稀释后用lml注射器抽取。密切观察有无毒副反应出现，如心律失常等。密切观察用药效果心衰改善情况，如患儿心率减慢、肝脏缩小、气促减轻、安静、尿量增加等，为医生提供准确数据。
患儿需要安静的环境和保持安静状态十分重要，烦躁哭闹会加重缺氧，增加心脏负担，我们的操作要集中进行，态度不要强硬，处置时要用商量的语气，说话声音要轻，白天阳光足的时候把窗帘拉上，注意室内的湿度，适时使用加湿器，及时关闭监护仪报警，PCP镇静具有止喘、镇咳和镇静的作用，遵医嘱和水合氯醛交替使用，保证安静状态，如果出现困难烦躁我们要给予安慰、抚摸，让她有安全感。咳嗽时给予拍背陪伴。每小时测量一次生命体征、严格记录尿量，做好病情观察。
XXX主管护师，您在ICU工作多年经验，您在讲讲心力衰竭的指征。
XXX：心率增快：不能用发热或缺氧解释者，安静时婴儿>180次，分，幼儿>160次/分，伴有心音低顿或奔马律。呼吸困难：紫绀加重，安静时呼吸频率达60次，分以上，浅表、短促、喜垂直抱起俯于肩上，肺底部可闻强细湿音、哮鸣音，X线检查心影扩大，肺充血。肝脏扩大：右肋下3cm以上或在短时间内较前增大1.5—2cm上。突然烦躁不安，面色苍白或发灰、多汗、尿少、四肢发凉。不能用原有疾病解释。浮肿、体重增加、颈静脉努张。墩现以上症状，提示发生心力衰竭。 。
查房者：除以上问题注意外，还应注意以下问题：
1．现在患儿正使用甲强龙平喘药，目前肾上腺皮质激素是目前治疗哮喘虽有效的药物，但因长期使用可产生众多副作用，一般限短期2-3天使用，尽快改为吸入疗法。肾上腺皮质激素分为两类：一类称为盐皮质激素；一类成为糖皮质激素。临床上常用的时糖皮质激素(如可的松、氢化可的松、地塞米松)。糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克作用。其主要影响糖和蛋白质的代谢，而对水盐代谢影响较小。
2．现在患儿能自行吃奶无胃出血，但由于病情尚未稳定，偶有呛咳，为了保证营养供给防止加重缺氧，胃管要等病情稳定与医生沟通后再做决定。仍要加强口腔护理。注意有无鹅口疮。每次鼻饲时一定注意鼻饲前检查胃管是否在胃内，如果位置改变重新插入，注意掌握温度和速度，还要注意患儿容易烦躁防止小手将胃管拽出，增加患儿的痛苦。
3．拍背的力度要适中，不要引起患儿的反感，还要达到治疗目的。
4．注意肛管排气时要先润滑肛管，右侧卧位，动作轻柔，并同时按摩腹部。
5．用药安全护理方面特别注意，此患儿用药种类多，抗炎、强心、镇静、退热、平喘，要注意配伍。护士应重视学习并不断更新药理学知识，熟悉掌握常用药物的剂量和药理作用、可能出现的毒、副反应等。对医生所开的医嘱若有疑问，必须核对清楚后方可执行。经不同给药途径给药治疗时，要严格做到“三查七对”。
6．继续加强口、眼、臀护理。
查房者总结：该患儿病种常见，但是病情重，在护理问题中应加强烦躁哭闹为护理重点，我们在护理工作中要注意总结积累经验，把常见病做细，在执行护理常规的同时，要注意个体差异，注意采取最适当该患儿护理方法，采取有效措施。同时注意该病有关医疗护理进展。如雾化吸入广泛应用于d&#39;JL呼吸系统治疗有着无痛苦、安全、有效、患儿及家长易于接受的特点，应注意学习新进展，如雾化机理、特点、雾化仪器进展种类、雾化用药。
查房者：看其他同志还有什么问题及建议吗?
回答：没有，今天收获很大。
查房者：通过今天的查房，解决了责任护士的护理措施疑惑，明确了患儿现在存在护理问题及护理措施中应注意的问题，通过示范，使大家掌握婴幼儿拍背吸痰方法的要领，使我们共同提高了小儿常见病护理的知识。
这次查房感谢大家，让我们共同努力为了孩子早日康复，今天查房到这里。
责任护士：感谢护士长、主管护师的指导。

沉默的鱼

学习了。

采芸zz

学习了

难得糊涂

我们现在的查房都要求制作成幻灯片形式的

﹍彩虹ㄣ糖ミ

hulichuang01

查房的医生都很负责 的