呼吸机在ICU中的应用(二)

紫水晶

第三节机械通气参数的调节

   一、分钟通气量（VE）、潮气量（VT）和呼吸频率（F）的设置
   目前多数呼吸机通过调节潮气量（VT）和呼吸频率（F）来调节分钟通气量（VE），即：VE=VT×F。也有一些旧的呼吸机直接调节VE和F，呼吸机自动计算相应的潮气量。成人常用的VE为8－12升/分，VT为8－12ml/kg，F为12－22次/分。需要根据气道压力、PaCO2、病人的感觉和具体情况来调整。当选用压力控制通气时，无法直接设定VE，需要通过呼出气监测，计算实际的VE和VT。
   二、吸入氧浓度（FiO2）的调节
   机械通气开始时，为了尽快改善患者的缺氧，FiO2的调节通常从1．0开始，当病人的呼吸困难和缺氧改善后，依据PaO2或SpO2%逐渐下调FiO2。如果没有氧合功能异常，通常可以在数小时内将FiO2下调到<0.6。当FiO2低于0.6时，通常不会导致氧中毒。如果存在氧合功能异常，则需要使用PEEP来协助改善氧合功能后，再逐渐缓慢降低FiO2。
   三、触发灵敏度的调节
   调节触发灵敏度的主要目的是人机呼吸节律协调，减少患者的吸气努力，降低呼吸功，防止人机对抗。多数情况下，流量触发优于压力触发。压力触发水平一般设定在基线压力下0.5－1.0cmH2O，流量触发一般设定在基础气流下1－3L/min。然而，触发水平设置过低或系统存在漏气都可引起呼吸机自动触发，使呼吸频率过快、过度充气和增加气压伤的可能性。
   四、吸气流量和吸气时间的调节
   当选用容量控制通气时，设定合适的最大吸气流量和呼吸机送气方式（气流波形）。多数的呼吸机可以直接调节吸气流量，少数呼吸机需要通过吸气时间和潮气量来计算吸气流量。吸气流量的设定需要根据病人的实际情况。深度镇静或没有自主呼吸的病人，吸气流量可以较低，通常用30－40升/分，吸气时间0.8-1.4秒。有自主呼吸的病人，吸气流量需要根据病人的吸气努力和吸气时间来调节，通常需要较高的吸气流量和较短的吸气时间，常用40－50升/分，吸气时间0.7-1.2秒。
   在使用压力限制型的通气模式时（如：压力支持、压力控制等），呼吸机提供足够可变的流量（流量自动调节）。实际的流量可以通过给予的压力水平和压力斜率来间接改变吸气流量，使实际的呼出气潮气量达到目标要去。
   此外，在调节吸气流量时间，需要注意呼吸机提供的流量形式。目前多数呼吸机能够提供几种送气方式如方形波、减速波、加速波和正弦波送气，以方波和减速波常用。如果采用方波流量，吸气流量应该相对低一些，而减速波时则相对高一些。
   五、PEEP的应用和调节
   PEEP增加呼气末气道和肺泡内的压力。在急性肺损伤等疾病导致的缺氧性的呼吸衰竭的病人中，可以增加呼气末肺容量，维持肺泡的开放，有利于改善肺的氧合功能；在严重的COPD病人中，可以对抗内源性PEEP,减轻呼吸做功，改善人机同步。PEEP水平的调节必须根据基础疾病的种类、严重程度和病人的具体情况来调节。
  1、在COPD和哮喘中的应用：在镇静控制通气的条件下，通常无须使用。在自主呼吸的病人中，通常使用低水平的PEEP（<5cmH2O）。合理调节PEEP水平的重要依据是改善病人的触发呼吸机的能力和减少呼吸做功。要主要避免过高的PEEP水平导致呼气末肺容量进一步增加。
  2、在急性肺损伤等导致的缺氧性呼吸衰竭中的应用：通常需要使用比较高水平的PEEP，才能达到维持肺泡开放，改善氧合功能的目的。常用的PEEP水平为5－20cmH2O。，在疾病的早期，通常需要同时使用镇静药物，避免用力呼气对抗PEEP的生理效应。由于PEEP可以导致回心血量减少，继发性的心排出量降低和休克加重等不良反应，临床上经常需要考虑到如何合理地设定最佳PEEP水平的问题。可以根据肺的压力容积曲线，将PEEP设置在下拐点附近，再根据肺的氧合功能和组织供应能力的情况来调整。

第四节 呼吸机的撤离

   
呼吸机的撤离，简称撤机（weaning）是指缓慢、逐渐地降低呼吸支持，最终到底完全停用呼吸机的目的过程。如何掌握撤机的时机、方法和预测成败的指征等问题，目前缺乏国际公认的标准。需要有经验的医生，根据病人的具体情况来作出决定。下面介绍撤机的基本原则。
一、           决定能否撤机的基本条件
判断撤机成败的生理指标很多，但缺乏统一的标准。然而，撤机必须具备5个基本的条件。
1、导致需要人工通气的基础疾病稳定好转：人工通气只是维持生命的支持治疗，只有基础疾病好转后，才能够为撤机提供基本的前提。
2、病人的一般状态改善：病人的一般状态和体力比较好，是撤机的重要条件。如果病人有意识障碍、全身疲乏无力或一般状态差，通常能以撤机成功。
3、肺部感染得到有效控制：如果肺部感染没有得到有效的控制，病情随时有加重的可能，不利于撤机。
4、气道保护能力较好：如果气道分泌物多或排痰能力不好，可能导致痰液阻塞气道，引起呼吸阻力和做功增加，不利于撤机。
5、心血管循环功能稳定：撤机过程中有可能增加呼吸和心脏的负荷，有可能加重心功能不全、休克、冠状动脉供血不足等。所以，如果心脏和循环功能不稳定，不利于撤机。
   二、撤机的成功的预测指标
   撤机是否成功受全身性的因素和呼吸系统的因素的共同影响。从呼吸系统的角度来讲，需要考虑到肺的通气功能、换气功能（气体交换）和呼吸的神经肌肉功能（呼吸泵）三方面因素。全身性的因素除了包括上述的4条基本条件外，还要注意营养状态、水电介质平衡、内分泌、药物的不良反应、导致通气与耗氧量需求增加的因素和心理因素等。
常用的撤机指标见表1。每一指标都具有局限性，对撤机成功的预测存在假阳性和假阴性，因此需全面分析，在临床工作中灵活应用和综合判断，而不能生搬硬套。
表1、常用的撤机成功的预测指标。

一、气体交换指标

PaO2>60mmHg,吸入氧分数（FiO2）<0.4

肺泡－动脉氧分压差[P(A-a)O2]<350mmHg

氧合指数（PaO2/FiO2）>200mmHg

二、通气指标

肺活量>15ml/Kg

分钟通气量（VE）>4升/分,<12升/分

最大通气量(MVV)：VE >2

浅快呼吸指数（F/VT）<105次(分×升)

三、呼吸中枢驱动和吸气肌肉力量

最大吸气负压<-20cmH2O

P0.1<6cmH2O

四、综合指标（如：CROP指数等）

三、撤机的方法
撤机是一个过程，而不是一个简单的决定。整个过程中必须有人作出判断、具体实施和监护动态变化。建立撤机的工作常规有利于提供撤机的成功率。
撤机的开始，首先是撤机时机的选择(如上述)。整个过程包括安排好病人的护理，对病人进行合理的解释和指导，安排好医护人员的监护和选择撤机的方法。常用的撤机方法介绍如下：
  1、自主呼吸撤机法：采用间歇停用呼吸机让病人自主呼吸。在此期间可以通过侧管或T管吸氧。如果病人出现呼吸困难加重或缺氧的表现，然后再连接呼吸机。此后根据病人在停呼吸机过程中的反应，逐渐延长脱机时间，最终完全停用呼吸机。
  2、SIMV撤机法：常用SIMV模式，逐渐降低IMV频率。当病人能够耐受≤4次/分的IMV呼吸频率时，多数能够耐受完全停用呼吸机。这种撤机方法在80年代比较常用，但是临床应用的结果发现，SIMV并不是理想的撤机。
  3、PSV撤机法：采用PSV模式，逐渐降低PSV的水平，每6－24小时递减3－6cmH2O的压力水平，观察病人的耐受情况和综合反应。当病人能够耐受5－8cmH2O的PSV水平，超过12－24小时无明显的呼吸困难加重和血气指标的恶化，代表病人能够撤机。
  4、联合应用通气模式：临床上经常联合应用SIMV+PSV的方法，或者其他方法联合应用来进行撤机。
  5、新的撤机模式：一些新的通气模式，如：容量辅助、适应性压力通气、分钟指令通气等模式，可以作为自动撤机的模式。然而，目前缺乏大型的临床研究论证其临床上的有效性。

无论使用任何一种撤机的方法，实施者应该在密切观察病情的基础上，根据病人的具体情况，及时调整撤机的方法和速度，做好每一个环节，才能提高撤机的成功率。如何判断撤机是否成功主要依据临床和血气的指标。如果在撤机过程中病人出现下列情况之一，提示撤机失败，需要增加通气辅助的水平，减缓撤机的速度。

1、明显胸闷、呼吸困难、出汗或发绀；

2、心率增快＞20bpm、呼吸增快＞10bpm、血压变化＞2.0Kpa或出现心律紊乱、心肌供血不足、心功能衰竭加重等的情况；

3、血气显示PaCO2上升＞1.33Kpa或SpO2%<90%。