休克的监测护理

紫水晶

随着对休克微循环细胞水平的广泛深入的探讨和应用各种先进仪器设备监护的进展，在病情观察、治疗、用药等方面提出了一些新的措施和看法，休克的治疗效果也为之改观。在休克的治疗中，常常会发现一些矛盾，在循环血量不足的情况下，大量晶体或胶体液的灌注可导致肺的损害和周围组织的严重水肿。而少灌又不能维持有效的循环血量，要取得最佳治疗效果，就需要严密的临床监测和分析手段。
    一、基础监护
    包括意识表情、周围循环、指趾端体温、血压、心率和尿量的改变。这些指标都在一定程上说明病情的进展和休克的转归，详细的动态变化记录提供着十分重要的治疗依据。如在休克早期，血容量下降时。机体的调节作用使血液重新分配，脉搏的变化往往先于血压的波动，表现为心率增快。而当脉细弱如丝时又多为休克的晚期指标，但尚不足以反映休克的严重程度。血压在休克时是伴随血量的缺失而同步下降的，应用舒缩血管药皆可维持血压，而现多认为扩血管药可使血压降低，但使微循环改善。尿量是反映生命重要脏器血流灌注状态的最敏感指标之一。对每小时尿量的观察已被列为危重病人的常规监测手段。每小时尿量＜30ml，提示血容量不足或心缩无力。尿量极少或无尿，提示血压＜8．0kPa（60mmHs），肾动脉极度痉挛，尿量同时可间接反应血压的变化，如每小时在20～30ml，血压多在10．7kPa（80mmHg）左右。
    二、中心静脉压
    反应血容量、回心血量及右心功能的指标。对指导休克中的扩容治疗，目前认为CVP仍是一个简便而准确的有价值指标。
    三、肺毛细血管楔压
   是反应左心功能及其前负荷的可靠指标。当其值＞2．67kPa（20mmHg），说明左室功能正常，但应限液治疗。＞3．33～4．0kPa（25～30mmHg），提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的极大可能。临床多维持比值在1．60～2．40kPa（1～18mmHa）范围内。其值＜1·07kPa（8mmHg），伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足。
    四、心输出量
    降低往往是循环血量不足或心功能抑制的可靠指标，但在感染性休克时，心输出量往往增高。其与肺毛细血管楔压构成的心功能曲线用以分析心功能状态在临床中非常实用。
    五、氧输送
    通过气囊漂浮导管采集肺动脉的混合静脉血，测定SvO2及PvO2，判断肺毛细血管与组织之间的氧供情况。反应氧输送的主要指标为总耗氧量，其值由心脏指数及肺泡一动脉氧分压差的乘积获得。正常为150ml／（min·m2），＜115ml／（min·m2）时，提示氧输送严重障碍。
    六、动脉血气分析及血清离子测定
    血气分析是判断肺功能状态的最基本指标。在休克治疗中，根据其分析值应积极纠正酸中毒和低氧血症，当PaO2＜8．0kPa（60mmHg），顽固低血氧难以纠正时，提示ARDS的存在，应予机械通气治疗。PaCO2在休克时一般正常或轻度降低，在通气良好时，PaCO2上升至6．67kPa（50mmHg）以上，提示严重肺功能不全。
    七、红血球压积（Hct）和Hb
    为扩容治疗及选择液体成分的主要指标之一，Hct升高增示血液浓缩，血浆丢失多于血细胞。Hct下降3～4％，失血量约为500ml左右。正常Hb是保证氧输送的基本条件，Hb下降1g，失血量在 400ml左右。   
    八、纤维蛋白元、血小板及其它凝血因子
    数值明显降低，凝血时间延长，提示DIC的发生。
    九、血清乳酸浓度
    为休克预后的判断依据，正常为：0．4～1．smmol几，其值的增高与死亡率成正比。
    抗休克裤的应用
    在出血及创伤性休克时，血容量的急剧丢失是早期最严重的并发症和死亡的主要原因之一。在尚无良好的救治条件及需转运时，应首先考虑何种方法使血管床内血液重新分配，以保证生命器官得到有效的灌注，这就是抗休克裤应用的指征。
    一、结构及使用方法
   抗休克裤一般是用两层聚乙烯织物制成，囊内能耐受13．3kPa（100mmHg）以上的压力，外包护套可供换洗。气囊有两种类型：①腹部及双下肢相通气囊；②腹部、双下肢共有3个气囊。可根据需要充放气。将抗休克裤展开，双下肢及腹部包扎固定之后，用脚踏气泵或高压气源充气，一般压力到2．67～5．33kPa（20～40mmHg）即可获良好的效果。囊内压超过13．3kPa（100mmHg）时则自动减压阀开放。不需要抗休克裤时，应先保障1条有效静脉通路，抢救工作就序，再打开活塞逐渐放气。并迅速行扩容治疗，作收缩压（SBP）在13．3kPa （100mmHg），继续放气。放气过快可至血压骤降，应注意避免。  
    二、作用机理
   抗休克裤充气后，腹部及双下肢静脉血池受压，血液移至人体上半部，使保障了心、脑肺等重要脏器的血液灌注。其血液转移量约在600～1000ml左右，有效措征是病人面色转红，颈静脉充盈，上肢血压迅速上升。其次，对减缓抗休克裤包裹范围内的创伤后活动性出血有一定作用，对其部位的骨折也起了固定作用。
    三、适应证
    1． SBP＜13． 3kPa（100mmHg）。
    2．活动性腹腔出血需加压止血者。
    3．腹部以下软组织血管损伤需直接加压止血者。
    4．骨盆、股骨及下肢骨折需固定者。
    四、禁忌证
    1．心源性休克。
    2．肺水肿。
    3．横隔以上部位出血未能制止者。
    五、可能的并发症
    1．通气功能受限，使潮气量增加，呼吸频率加快。
    2．可能使肾血管收缩，出现尿少。
    3．使横隔以上部位出血增加。
    4．因回心血量增加和提高外周阻抗，使心脏负荷加大，故心功能不全者慎用。
    六、注意事项
    1.抗休克裤属应急措施，应迅速建立静脉通路，保证顺利入湾。
    2．使用时间超过4h，受压部位因低灌注易致代谢性酸中毒，应及时予碱性液治疗。
    3．皮肤护理。