二月份护理查房

白色天使

病历汇报：
患者，曹**，女性，83岁，太原市杏花岭区杨家峪乡人，职业农民，主因“间断性上腹部疼痛20年，加重三日，双手背红肿一月余”于2010年1月27日21：40急诊入院，诊断：急性胆源性胰腺炎，急性胆囊炎，胆囊结石，双手背及腕背部感染，双肾占位
患者于20年前因上腹部疼痛当时行腹部B超，诊断为：胆石症，经抗炎对症治疗后好转，其后腹痛间断发作，约四五年发作一次，近半年来，疼痛发作较前频繁。于2009年10月初因腹痛就诊于我院，行腹部彩超示：胆囊炎、胆囊结石，经抗炎对症治疗及口服消炎利胆片后缓解。近三月来，疼痛仍间断发作，口服消炎利胆片后可缓解。一月前患者双手背皮肤出现红肿，后皮肤破溃，未予及时治疗，自行敷“云南白药”，效果差，红肿及破溃范围逐渐扩大，现可见破溃面大量脓胎。3日前患者进食油腻食物后，腹痛再次发作，呈持续性绞痛，进行性加重，伴发热、恶心，不伴呕吐，不伴寒战、黄疸，口服消炎利胆片无缓解，就诊于杏花岭中心医院，CT诊断为：胆囊炎、胆石症、双肾占位，予抗炎对症治疗，效果差，为求进一步诊治入我院。自发病以来，患者精神睡眠欠佳，食欲差，大小便尚可，体重无明显改变。搜集病史时查到患者十几年前因全身关节困痛就诊于杨家峪乡卫生院，诊断为：骨关节退行性变，予布洛芬、强的松口服，效果好以后每于症状发作时间断口服，近三年来，关节症状加重改为持续服药，双肾占位（肾错构瘤可能）于三日前CT检查时发现，未予重视。
入院后查体见：

• 满月脸
• 腰椎棘突压痛可疑，叩击痛可疑
• 双前臂水肿，双手背及腕背部皮肤红肿、破溃，可见脓胎，局部有波动感，触痛阳性
• 上腹部压痛明显，以剑突下及右季肋区为著，反跳痛阳性，局部肌紧张阳性，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，双肾区叩击痛可疑，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3~4次/分

专科辅助检查见：

• WBC12.4×10*9/L    NE86.8%  HGB14.8g/L   RBC3.45×10*12/L   PCT117×10*9/L  尿淀粉酶110u/L   血淀粉酶32u/L    K3.1mmol/L   GLU32u/L   尿糖++++
• 心电图：正常
• 胸片：右下肺叶炎
• 腹部彩超：胆结石、胆汁淤积、慢性胆囊炎、双肾错构瘤可能
• 腹部CT：双肾占位、胆囊炎、胆石症、腰椎退行性变

治疗：

• 一级护理、禁饮食、留置胃管、抗炎对症支持治疗6天、生长抑素用了2天
• 半卧位休息
• 低分子肝素钙4100u每日一次皮下注射
• 地米5mg每日一次入小壶
• 手背感染处予雷夫诺尔持续湿敷，取渗液做药敏
• 骨关节病，请骨科及风湿科会诊
• 记录出入量
• 患者习惯侧卧，双侧髂部有压疮（左侧一度3*3，右侧二度3*4）已结痂，予康惠尔贴保护，骶尾部未见压疮发生，予康惠尔贴保护，使用气垫床保护皮肤

病情变化：

• 腹痛间断发作
• 入院第二天生化回报：血糖29.41mmol/L，当时复查即刻血糖测不出，予胰岛素8u皮下注射，2小时后复查血糖11.4mmol/L，以后予葡萄糖液中加胰岛素（500ml加8u，250ml加4u)，并每四小时监测血糖，住院期间血糖波动于5.9~18.1mmol/L之间
• 每日补液量2700ml，出量波动于2110~1250ml之间
• 住院期间体温波动于38.7~36.2°，脉搏80~96次/分，入院时血压129/70mmHg
• 住院第五日，见肛周皮肤较红，有散在湿疹，予及时清洁，护臀膏及爽身粉保护
• 住院第五日，见右侧髂部压疮处有约0.5*0.5大小皮肤缺损，无渗液，予更换贴膜
• 住院第六日，复查常规生化回报：WBC12.2×10*9/L   RBC3.86×10*12/L   HGB130g/L  PLT132×10*9/L   NE91.4%   GLU6.79mmol/L   K4.55mmol/L   Na131.1mmol/L

出院：至第七日，家属要求出院，签字后准其离院。现患者腹痛缓解，手背感染处脓胎已清除，感染处渗液药敏结果尚未回报。
护理诊断：

• 营养失调  低于机体需要量
• 有体液不足的危险
• 皮肤完整性受损
• 体温过高
• 又体液不足的危险
• 卫生自理缺陷
• 疼痛
• 活动无耐力
• 预感性悲哀
• 有外伤的危险
• 家庭应对无效：妥协性
• 潜在并发症：败血症、血栓栓塞、水电解质代谢紊乱、胆囊穿孔
• 知识缺乏

护理措施：略

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fygy

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