临床麻醉中知情同意的思考

白小梅

临床麻醉中知情同意的思考
        1 麻醉知情同意涉及的范畴
        麻醉师主要负责手术中麻醉管理，也是ICU和疼痛处理的主要临床医师，参与复苏、创伤和非手术现场的麻醉。此外，麻醉师要经常对患者实施必要的医疗处置。高质量的麻醉明显减少了手术中的死亡率，危重患者复杂手术的成功率也显著提高，这带来了麻醉技术上的更大挑战。强调患者个人自主权导致诉讼增加，促使麻醉师重新考虑自身处境，并提出分开手术与麻醉的知情同意。麻醉及其危险性是手术常规讨论的一部分，由于麻醉有其特殊的危险性和后果，而且麻醉的本质和目的与手术明显不同，因此非麻醉医师向患者知情麻醉毫无意义
        2 知情同意的基础——尊重患者自主权  
        在医学实践中，患者的自主同意是指他有思考、判断的能力并在此能力基础上做出独立的决定，来定义和保护其自身权益和身体隐私旧J。在法律上，同意是一种手段，保护自
        主权利不受第三方干涉。在道德上，法律通过知情同意来确保对自主权利的尊重。在伦理上，职责学家要求以尊重患者自主权利为义务，而功利主义者提出——尊重自主权利要以最大化的普遍快乐为基础，两者都承认自主权是人类最主要的快乐表现；否定其内在价值，会影响治疗的安全性，患者本身也容易受到伤害。
        在多数情况中，患者都会同意麻醉师建议的方案。然而当争论增加时，特别是当患者拒绝医疗上对他最有益的建议，例如选择局麻代替全麻。在这种情况下，患者自主权利意识强烈支持自己的决定：拒绝医疗建议。患者决定治疗的益处和危险性与其自身感觉不一致。只有患者可以做出这个重要判断，这是患者通过整合所有抽象的个性成分而做出的综合决定。
        3 自主权利的限制——部分自主权
        知情同意反映了当代医学实践的核心价值，赋予患者控制自身命运和身体完整性的力量，免予来自外界的不正当干涉。实际上，保留自主医疗决定权提高了患者满意度和临床疗效。然而，并非所有患者是完全自主的。例如儿童是自主的，也能够独立思考和行动，但是他们的自主程度远低于成人。完整的自主权是在精神、身体和道德成熟的基础上发展起来的，疾病本身可能限制了真正的自主权，精神疾病可以短暂或永久地限制个人自主权。在临床麻醉中，麻醉师要为大约1／3的产妇进行产科止痛，分娩疼痛在某种程度上损害了产妇的个人自主权。同样地，慢性疼痛的患者经常依赖于苯二氮卓类和阿片类镇痛药，例如吗啡在术前给药是非常频繁的。当接受这些药物后，患者自主权显著减少了。基于以上事实，如果患者在经受疾病、接受治疗或依赖于治疗过程中不具备部分自主权，那么一定存在一个患者应该被尊重的临界能力水平，低于此点，则认为患者决定治疗自主权是不充分的。谁来确定这个临界水平?不可能是患者，必须由第三方对患者自主能力水平进行判定(例如麻醉师)，这显然是一个不可避免的相对温和的干涉过程。自由主义者批评这种观点，强调患者的自主权应永远保持优先地位。这可能是不正确的，创伤性脓毒血症患者拒绝为保持骨盆骨折手术的稳定性所采取的麻醉，我们不能将其拒绝麻醉看作是他本质上充分成熟的表现。从患者自主权观点考虑，患者获取与其有关的医学信息的数量和质量是很重要的。一项研究显示患者不能判断由麻醉师提供的医疗信息的数量和质量。保护患者自主权的惟一方式是麻醉师作为传递事实的公正渠道，留给患者吸收这些信息。然而，仅仅将医患关系定位为资料传递，这显然不是大多数患者希望术前会见麻醉师的原因：他们正在寻求信息和观点，这些观点有助于患者最佳利益。由于吸纳了麻醉师的观点，他们的决定在某种程度上是非自主性的。
        4医学干涉主义
        在特定情况下，医生需要限制病人自主权利，实现自己的意志，以达到完成医生应对病人尽义务和对病人根本利益负责的目的，这种权利称为医生特殊干涉权。知情同意是病人自主原则的体现，当知情同意与其它医学道德原则发生冲突时，就需要医生的特殊干涉来维护病人的生命健康权，维护社会人群的生命健康权。由此，医生的特殊干涉是知情同意的有益补充。部分自主权对于做出医疗决定有两种可能结果，一种是患者认为自己做出了部分决定(例如在手术中选择是否全麻或局麻)，另一种认为一些决定是患者不能做的(例如哪种药物诱导麻醉效果更好)。为了达成最后决定，通常是由麻醉师在患者最佳利益基础上提供建议。这种善意行为是医学哲学法则的核心，是医学干涉主义的基本原理。温和的干涉主义代表了一种普遍的深思熟虑的尝试，通过知识精华来限制个人权利和控制个人选择，被看作是自主权至上的直接道德权威。事实上，干涉主义对于合理的批评是欢迎的，促使医生充分了解患者的最佳利益并为他们做出决定。最佳利益不仅仅是医疗上的，也包括了患者其他重要价值，这些价值医生往往不能完全理解。这种理论上的障碍存在于任何哲学范畴H J。
        另一种争论显示干涉主义可能导致医生滥用职权，只考虑医疗本身利益而不是患者利益。例如，麻醉师在剖腹术后本应给患者开出规范的吗啡注射液来止痛，因为其是快速和有效的。但是却私下劝说患者同意硬膜外止痛，因为这样可以获得更多的服务费用。批评者引用这些实际行为作为一种权力滥用来控诉干涉主义，实际上这种行为主要反映了规则的漏洞而不是干涉主义本身的不足。最有分歧的争论是在道德上，这种善意行为是否比尊重自主权更为重要。实用主义者和道义论者都能提供干涉主义。从最大利益化角度，干涉主义符合实用主义者的道德价值观。如果自主权被看成是一种对快乐的独立决定，那么干涉主义是次要的。干涉主义者在道义上是不足的，然而医学实践是以道义逻辑为基础的，本质是“不伤害”，“在患者最佳利益上行为”等，尊重自主权是其主要职责之一。当前医学认为尊重自主权比起善意的干涉行为更具有强制性，如果患者明显缺少自主判断力就应该将他的最佳利益明确委托给医生。在麻醉实践中，大量例子可以证明干涉主义。首先，患者的权益可以通过温和的干涉达到最佳服务。如果患者是清醒的或有决断能力的，为了防止可能发生的严重损伤或意识丧失，麻醉师有理由希望患者预先同意干涉，不仅有助于挽救患者生命，而且又使患者不丧失自主权。例如为防止病情恶化，给一名清醒但不能说话的严重哮喘患者行气管插管。其次，患者可以放弃自主权。如果患者拒绝接纳任何信息，做出的任何同意都是无效的。患者弃权行为显然与手术前普遍存在的否定或恐惧的情绪有关。如果因为患者不了解情况，不熟悉决定的程序，或者认为医生了解是最好的从而放弃自主权，那么寻求患者知情同意则是医生的一种责任。向患者提供的信息在本质上更具有干涉意义，患者需要的是建议而不是充分的信息来形成他们自己独立的判断∞J。再次，干涉的程度根据患者个人能力来判断。很多学者提出——更大危险的是患者有没有决断能力，应该对这种胜任能力进行更严格的评估。自主权益者辩称患者绝不会做出最坏决定，只是强烈反对麻醉师的意见。这显然是错误的，例如一名大肠癌患者手术后，被告知了相关信息，他可能决定不接受任何镇痛治疗；这个决定是自主的，但毫无疑问是错误的，需要通过麻醉师劝说干涉来改变患者的想法。某些特殊情况下，麻醉师一定程度上的强制是正当的。例如完成外科修补腹主动脉瘤手术，由于患者担心病毒感染而拒绝手术中输血。麻醉师在术前访问中，可以搞清这些担心，在潜在的出血性手术中，讨论液体替代的方法及保护措
        施。建议患者接受治疗，可以保持和加强他们的自主权；强制患者接受治疗则削弱了他们的自主权。二者之间的合适界线经常是模糊不清的。功利主义者强调“合理的、非介入的、温和的干涉主义”，坚持麻醉师应该做出对患者最有价值的判断。这不仅履行了医生的道德义务，也通过提供合理的治疗意见使患者自主权受益，在治疗关系中反对应用强制手段，提倡非介入方式。
        5医患间的信任危机
        自主权和干涉主义都有现实和哲学上的局限性，当今社会通过限制医疗干涉来寻求促进尊重自主权利，自主权的同意过程主要表现为患者签署知情同意书。传统的医患关系是一种以信任为基础的干涉性关系。患者相信医生的建议，并且认为医生总是为患者的最佳利益服务的。这种状况已经改变，患者被更好地告知了他们的情况；要求技术进步和质量保证的呼声日益强烈，当发生医疗差错时，公共考查和医疗诉讼促进了对患者自主权益的无条件尊重。人们普遍欢迎医疗职业上的这些变化，但无疑降低了医患间相互信任的程度，知情同意已经从医患沟通机制转变为一种保护性法律手段，反而妨碍了对患者自主权的尊重。知情同意有效地代替了以信任为基础的医患关系。可是，这并不能被认为是自主权益对干涉主义的胜利。医患信任关系的丧失已经被患者的自我决定所代替。在评价获得信息的基础上，患者相信他们自己的判断，选择接受或拒绝建议。
        患者对所作决定负有更大的责任，但是如果患者和医生间存在信任，这种责任将减轻，因为患者实际上接受医生的建议是有根据的，传递的信息是可信的。在信任基础上的知情同意使患者获益最大，并尊重了患者自主权和医学干涉行为。
        6伦理的妥协
        知情同意保护患者权益，防止医疗干涉的不公正性。重建医患信任关系将有助于双方的积极互动，探求患者的最佳利益。大多数情况下，患者自主权将得到尊重；在某些特殊情况下(例如严重疾病或失去判断能力)，麻醉师的意见将发挥主导作用。重新对患者能力进行持续、相互和明确的评价，允许患者在某种条件下放弃自主权，但是医生有责任尊重患者先前所表明的态度。伦理上这种彼此妥协是很普遍的，在自主权的哲学极限和干涉主义间找到了可供选择的第三条路。在麻醉实践中，这种干涉的途径更接近实际。为建立信任关系，合理建议获得的同意充当了一种催化剂。麻醉师提供真实、综合的信息，倾听患者的忧虑，并据此调整推荐的治疗方案。知情同意符合道德和法律标准，为患者的最大利益服务，但某种程度上也减少患者自主权∞J。在今后的一段时间内，医生将会感受到来自司法和行政方面的压力，要求提高与知情同意相关的法律责任。
        总之，在临床麻醉的知情同意中，无条件地尊重患者自主权存在着一些不利因素。患者只可能部分的决定。干涉主义同样有很多不足，限制了患者的自主状态。麻醉师应该尽量获取患者的同意，并用获取同意的过程踪医学科技发展的前沿，另一方面，能提醒医师更加慎重、周密地考虑科学技术应用的伦理后果。例如由克隆羊的诞生引发的克隆人类的问题、B超判定婴儿性别而导致女婴堕胎率上升的问题，都需要医师依据医学伦理要求不断在认知建构中剔除不科学的东西，剔除不正确的思想方法及不正确的观念。
        3 医学伦理与情感活动
        3．1 医患问的情感活动
        医师和患者的情感，因所处的位置不同而不同。一般而言，病人的情感色彩较理性色彩更浓，情感上还常带有对医方的依赖性。比如，在医疗实践中我们经常会听到病人或家属对医师说：“医师就全靠您了”，这充分反映出病人在情感上对医方的依赖性；而医方为了更好地履行自己的职责，就必须理性地控制和升华情感，体现情理交融，一方面要对病人有真挚的呵护与关怀之情，另一方面又要始终用理智驾驭情感，把情感凝结于责任之中，凝结于诊断、治疗活动当中。
        3．2 医师对病人的情感引导
        随着生物医学模式向生物——心理——社会医学模式的转变，心理治疗在医疗机构中越来越受到重视。医师对病人在情感上的引导作用，本身就是一种有效的心理治疗，贯穿于诊治的全过程。医师在进行有效的临床治疗的同时，还必须从心理上能使病人从焦虑、失望甚至是绝望的负面情绪中解脱出来，这就要求医师态度要真诚，与病人的语言沟通要讲究科学和艺术，在研究病人心理活动特征的基础上，要设身处地为病人作细致病情分析和采取各种治疗措施，最大限度地减少其心理波动的幅度，使病人能够有效地进行自我控制，并学会调节不良心理活动的方法。
        3．3 医师的情感与伦理责任感
        伦理责任感是医师行医过程中体现出来的敬业感、操守感和对病人高度负责的精神，以及在工作中表现出来的把促进医学科学技术的发展和拯救病人生命视为己任的一种崇高使命感。具备这样的情感，是作为一名优秀医师的必备条件。在职业活动中，它“外置”于医师对病人关心爱护的具体表现，是医师在医疗行为中维护病人利益，推动自身为病人服务的一种内心体验，是一种自我约束和要求，是对医疗职业和病人恪尽职守的情感。
        4 医学伦理行为中的意志活动
        ．1 医学伦理行为与意志力量
        意志是医学伦理行为的支撑点，是伦理责任感向医疗各个行为环节渗透的驱动力。医师在其从医生涯中，会遇到各种各样的疑难杂症，为了帮助病人摆脱病痛的折磨，医师对需手术治疗但风险很大的病人要敢于下定决心，对攻克疑难疾病要树立信心，对久治不愈的疾病要有战胜它的恒心，从而千方百计、百折不挠地为解除病人的疾苦努力钻研，全心全意地替病人着想，力争取得最佳的治疗效果。古人说“用药如用兵”，也就是说医师治病处处都要体现出医师的意志力。特别是在抢救急重病人的过程中，医师的决心、信心和恒心，不仅是抢救成功的必要条件，也是稳定其他医师和病人及其家属的必要条件。意志是医师与疾病进行较量的一种重要的心理素养，也是医师优秀品质的具体体现。
        4．2医学伦理与挫折应对
        挫折人人都会遇到，但是医师所面对的挫折往往是由于病人的病情过重，致使医疗救治失败而眼睁睁地看着病人在自己面前逝去；有的是由于自己的经验不足或者是救治措施不当而导致病人的愈后不良甚至死亡；另外，病人及其家属如果对所患疾病失去信心，思想压力和精神负担过重，其负面情绪会影响医师，使医师产生一种挫折感。这些挫折给医师带来的精神打击和心理压力是远远超出常人的。因此，医师在其从事医疗活动过程中，要有足够的应对挫折的心理准备，要敢于面对挫折。遇到挫折后，首先要从医学伦理的视角，反思医疗行为的全过程，分析挫折发生的原因，探索克服挫折的方法，培养应对挫折的能力，使挫折成为继续前进的动力；其次，医师还要主动面对病人的挫折，通过积极采取有效的治疗手段，一方面消除病人机体上的痛苦，另一方面，使病人从不良的精神心理状态中解脱出来。病人从不良的精神心理状态中解脱出来。
        总之，深入研究医学伦理的心理过程，探讨医学伦理行为中医师心理活动的规律，加强临床医师的医学伦理和心理教育与培训，可以提高临床医师综合素质，促进临床医师保持良好的执行状态。