高血压脑出血病人护理查房

angel爱美

患者江书文，男性，69岁，主因“被发现意识不清，伴左侧肢体抖动5小时”来诊，急诊以“高血压脑血”于出2007.03.19 7：00收住院。来时测T36.9℃，R18次/分，P80次/分，BP190/110mmhg，深昏迷，双侧瞳孔左：右＝2mm：2mm，光反应消失， GCS4分。
  GCS（在相应评分后划）  
  睁眼反应  语言反应  运动反应  轻型（13－15）
中型（9－12）
重型（3－8）  
  自动睁眼  4  回答正确  5  按吩咐运动  6   
  呼唤睁眼  3  回答错误  4  刺痛能定位  5   
  刺痛睁眼  2  语无伦次  3  刺痛能回缩  4   
  不能睁眼  1  只能发音  2  刺痛屈曲  3      
    不能发音  1  刺痛伸直  2      
    不能运动  1   
  总评分  4分    分 型  重型      
  
急查头颅CT示：左侧基底节区大面积出血，约120ML,破入脑室系统，中线向右移位超过1cm。
入院诊断：   
  高血压脑出血
  脑内血肿（基底节区 左 破入脑室系统）
  高血压病3级
  2型糖尿病
  脑梗塞
为止血、解除颅内高压，促进脑功能恢复，遵医嘱立即给与完善各项术前准备，予急诊在全麻下行右颞开颅、脑内血肿清除、去骨瓣减压、硬脑膜减张修补，血肿腔、硬膜外置管引流术。
患者既往有高血压、糖尿病8年余，规律服药，但未检测血压、血糖值
手术顺利, 术中患者生命体征平稳，术中出血约400ml, 未输血，术中尿量150ml，术后双瞳左：右＝2：2mm，对光反射消失。测T36.9C、P62次/分、R18次/分、BP136/104MMHG;丙泊酚镇静状态;气管插管，呼吸机控制呼吸;头部敷料外观包扎固定好，干燥;床头抬高30度，血肿腔、硬膜外引流管在位引流通畅，引流袋与头部距离约 15CM;深静脉液体输入顺利。患者既往有高血压、糖尿病8年余，规律服药，但未检测血压、血糖值
  术后治疗计划：
  1、病危通知，住监护室，监测生命体征、神志、瞳孔变化；
  2、丙泊酚镇静，呼吸机应用控制呼吸；
  3、予抗炎、补液、脱水、营养脑神经、抑酸，支持及对症治疗；
  4、24H复查头颅CT，
  5、予监测血糖。
  
2007.03.20        
患者术后第一天，遵医嘱停丙泊酚镇静治疗，停用呼吸机，持续低流量吸氧。神志较前好转，浅昏迷，GCS7分，刺痛可定位，血压波动于 150/100mmHg，血氧饱和度波动于96－98％，血肿腔引流管引流出血性液体约400ml，双侧瞳孔左：右＝2：2mm，光反应灵敏，头部敷料包扎固定好，减压窗张力低，各项化验检查结果尚可。术后患者血气分析示： pH：7.482，pO2：104.8mmHg，pCO2：33.1mmHg，BE（B）：1.5mmol/l，SaO2：98.2％。血Rt 示：Hb：120g/L，WBC：9.0×10e/L，HCT：35.3％。术后电解质：Na 142.4mmol/L，K 4.28 mmol/L,Cl 105.9mmol/L
2007.03.21        
患者术后第二天，神志浅昏迷，刺痛可定位，GCS7分，双侧瞳孔左：右＝2：2mm，光反应灵敏，头部敷料包扎固定好，减压窗张力低，复查头颅CT示术后血肿腔血量基本清除，少量渗血，予拔除引流管，拔出气管插管，继续抗炎、脱水、营养脑细胞等治疗，密切观察病情变化。
2007.03.22 00：00      
患者呼吸深快，28次/分，血氧饱和度低，波动于88％－90％，给与口咽通气，痰液难于吸出。报告医生，为改善通气，利于排痰，避免呼吸道梗阻，在病房内行气管插管术，术程顺利，术后呼吸改善，18次/分，血氧饱和度波动于94％－96％。
9：00
开颅术后第三天，为改善通气，利于排痰，避免呼吸道梗阻，医生在病房内行气管切开术，术程顺利，术后P120次/分，R23次/分，BP144/77mmHg,SaO2 95％。
二、针对次病人的以上病例，我们给与以下的专科护理
1、继发复发出血、脑疝的危险
措施 1）意识状态：如病人的意识障碍从无道有，从轻到重，或进行性加重，是继发出血或脑疝的征兆。   2)瞳孔：伤后如无改变，以后一侧先缩小，继之进行性散大，对光反射减弱或消失提示有病情变化。
   3）生命体征：与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性血压升高，心率减慢、呼吸深慢或不规则，是颅内压急性增高的表现。
   4）呕吐或烦躁不安：可能为颅内压增高的表现，尤其躁动时无相应的脉搏增快，可能已有脑疝存在。（脑疝指，颅内压力增高到一定程度时，颅腔内的某一分腔的局部压力比临近分腔的压力高，使部分脑组织从高压的颅分腔通过颅内的空隙，被挤向低压的分腔内，这种局灶性的颅内压增高造成的脑组织移位称之为脑疝。
   5）降低颅内压和避免颅内压增高：床头抬高30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；持续低流量吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿；控制液体匀速输入，认真记录24H出入量；给与定时翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通常
   6）密切观察减压窗张力；
2、潜在并发症的危险
措施
1）颅内感染；密切观察引流管是否通畅，注意引流管不可扭曲、折叠和压迫，低置引流，如有不畅应寻找原因通知医生；若引流管通畅，可发现管内的血液液面随着患者的呼吸上下波动，还可见脑脊液从管内流入引流袋内，波动不明显时，挤压引流管，如液面还无波动，通知医生；在做检查或翻身时应注意固定好引流管，搬动患者时先夹住引流管，以保安全；患者如躁动不安，应特别注意防止患者拔出引流管防止意外，可用约束带加以固定；引流管一旦脱出，切忌将管插回，用无菌敷料覆盖伤口，并及时通知医生；注意观察引流液的色、量、性质、颜色及引流的速度，引流管内的引流液如有暗红变为鲜红或混浊，提示可能有复发出血，立即通知医生；患者枕下垫无菌小巾，如有污物随时更换，防止污染伤口；注意伤口清洁干燥，如有渗出及时通知医生，因病人有糖尿病史，糖代谢功能差，机体免疫力低，组织修复能力弱，伤口容易感染，不利于伤口愈合，遵医嘱2H检测一次末梢指血糖；注意观察颈部情况，如有颈强直，为脑膜刺激征阳性，提示有颅内感染，及时通知医生；监测体温，如有异常通知医生，给与相应处理
2）肺部感染：
3）泌尿系感染 患者有留置导尿，有泌尿系感染的危险
  做好会阴及留置导尿的护理。
4）深静脉置管 根据医嘱每日2—3次的深静脉护理，严格无菌操作。
3．发热
此病人出现高热时，分析原因1。每小时监测体温，如体温持续不退或下降后又上升，考虑伤口、颅内、肺部或泌尿系等并发症及颅内出血。2。如体温急剧上升，升高的幅度大而持久，患者可在发作数小时后体温升到39－40C，持续不退，一般不伴有白细胞增高，雾感染的证据，即考虑为中枢性高热。中枢性高热是指，下丘脑体温调节中枢损害时，造成患者的体温调节中枢功能紊乱，既产热和散热中枢相互抑制的关系异常，而导致患者异常发热。
体温超过38.5C应给与相应的物理降温（冰袋，酒精擦浴、持续降温毯应用）或遵医嘱给与药物治疗。30分钟后复测体温。
5．皮肤完整性受损的危险  因此病人不能自行清理口腔还有卧床皮肤受压大小便控制不良
1）定期检查口腔粘膜有无水肿，充血，溃疡，定时给与口腔护理。
2）定时检查骨突出皮肤有无受压引起的肿胀发红，有无湿疹，此病人为糖尿病病人，糖尿病致使机体免疫力低下，末梢血运不良，如皮肤长期受压，更易引起受压部组织缺血缺氧，导致坏死，给与勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，无大小便污染。
6．化验指标 神经疾病的危重患者，多存在意识障碍、中枢性高热和并发症感染，此时很容易出现水、电解质与酸碱平衡，遵医嘱随时监测各化验指标。
WBC偏高 胸片结果回报提示有右侧肺炎，医生查体双侧闻及干湿罗音，右侧较重 ，给与加强翻身、扣背、雾化、吸痰;
血糖高于正常 遵医嘱密切监测血糖，给与随时调节胰岛素用量。
4．窒息的危险 此病人为气管切开的病人，密切观察病人的呼吸和血氧饱和度，及人工气道的管理。保持人工气道的湿化，定时给与气道灌洗，及时给与有效的吸痰，保证气管套管松紧适宜，保证气囊的正常压力。
  (1) 此病人为气管切开病人，对于人工气道给予以下相应的护理措施
A 人工气道湿化：保持呼吸道温湿化是人工气道的管理目标之一，有效的管理人工气道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。
B 气道冲洗：在吸痰前和吸痰过程中，用注射器将气管内注入生理盐水，每次用量5－10毫升，最好是两人合作，患者吸气时快速注入，随即吸痰，以保证呼吸道的湿化作用
C 气管内吸引的时机：保持气道内清洁，气管内吸引时最主要的护理措施，由于气管内吸引刺激气管引起动静脉系统压力增高，可使患者处于颅内压增高及脑缺血状态，过多的抽吸反而会刺激粘膜使分泌物增多。因此，当患者示意有憋气感或患者有分泌物潴留的表现，如咳速有痰鸣、呼吸不畅，血氧饱和度突然下降，是吸痰的指征。
  （2）预防感染人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体过虑和非特异性免疫保护作用，可造成细菌严气管－支气管树意行，气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理污染，引起下呼吸道感染，因此严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会1、保持室内空气新鲜，定时通风，保持室温20－22C，湿度60％－70%,病房
地面空气定时消毒，严格控制探视人员。2吸痰管选用一次性物品，避免交叉感染。3加强口腔护理。4吸痰时严格无菌操作。5给与2H翻身、扣背一次，雾化Q6H，利于细支气管处痰液排出。
5、有便秘的危险：（1）与病人卧床致肠蠕动减弱有关，给病人按摩小腹。（2）饮食结构改变，鼻饲流质饮食。
现病人神志处于浅昏迷状态，气切状态，双侧瞳孔左：右2：2，对光反射灵敏，GCS7分，持续心电监护、低流量吸氧，尼莫地平10ML/H持续泵入，控制血压，遵医嘱给与抗炎、补液、脱水、营养脑神经、抑酸，支持及对症治疗；定时给予各项护理，并密切观察病情变化，如有异常及时同时医生。

百科全书

很好的资料。

粉领

值得学习

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各项护理措施没有详细写出，操作标准，操作次数，由谁来做，谁来评估护理效果，
反映病人本身在生活中的护理问题没有记录，

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非常实用感谢分享