骨科病人一般标准护理计划(下)

蓝色理想

　　（3）睡硬板床并进行伸髋锻炼，以预防屈髋畸形。

　　（4）病人仰卧时，两臂离开躯干位置，以防肩关节内收；全臂用枕垫起，以防肩关节后伸 ；在病情允许下，指导和协助病人自行梳头、扣后背纽扣、拉住床头栏杆向床头方面移动身体，以使膀臂外旋外展，从而避免肩内收畸形。

　　重点评价：

　　1 病人有无明显肢体畸形。

　　2 病人康复训练器具是否适合于个体。

　　3 病人是否掌握康复训练及预防畸形的方法。

　　十、有皮肤受损的危险

　　相关因素：

　　1 局部持续受压：瘫痪、牵引、石膏、大手术后不能自行变换体位。

　　2 皮肤感觉障碍：神经受损后。

　　3 体液刺激：大小便、汗液、伤口渗出液等。

　　4摩擦：床单不平整、有碎屑，移动病人拖、拉、推。

　　5 剪力：半坐卧位>30度且时间较长时。

　　6 皮肤营养不良：骨折合并糖尿病等。

　　7 恶病质：恶性肿瘤、结核、急性化脓性骨髓炎等。

　　8 皮肤脆弱：老人，小儿。

　　9 皮肤水肿：受伤后肢体肿胀，严重创伤后并发症（如肾衰时全身浮肿）。

　　10 保暖措施使用不当：当体温不升、瘫痪病人使用热水袋时烫伤。

　　11 意识障碍：躁动时抓伤。

　　12 搔抓：当出现变态反应或皮肤切口在愈合过程中自行搔抓时损伤。

　　13 降温措施使用不当：冰敷时冻伤。

　　主要表现：存在下述高危因素时：

　　1 不能自行翻身。

　　2 夹板、石膏外固定。

　　3 床单不清洁，潮湿。

　　4 皮肤不清洁，大小便污染。

　　5 半坐卧位>30度且时间较长。

　　6 营养不良。

　　7 复合伤。

　　8 其他：如老人、小儿。

　　护理目标：

　　1 病人未发生皮肤损伤。

　　2 病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素。

　　3 病人及家属掌握皮肤自护方法。

　　护理措施：

　　1 预防压疮与褥疮。原则是预防为主，防止组织长时间受压，立足整体治疗：改善营养、血循环状况；重
视局部护理；加强观察，对发生褥疮危险度高的病人不但要查看受压皮肤的颜色，而且要触摸皮肤的质地。具
体措施为：

　　（1）采用Braden评分法来评估发生褥疮的危险程度（见表），评分值越小，说明器官功能越差，发生褥疮的危险性越高。

　　（2）重视预防：①保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。②对长期卧床或坐轮椅的病人，对骨隆突使用衬垫、气垫、气圈、棉垫、棉圈等，以减轻局部组织长期受压。③间歇性解除压迫是预防褥疮的关键。卧床病人每2-3小时翻身1次，有条件的可使用特制的翻身床、气垫床、明胶床垫、波纹气垫、褥疮防治装置等专用器具。④减少摩擦力和剪切力。半卧位时，可在足底部放一坚实的木垫，并屈髋30度，臀下衬垫软枕，防止身体下滑移动，以免产生摩擦损害皮肤角质层；为病人及时更换床单、内衣；搬动病人时避免拖、拉、推等；平卧位抬高床头一般不高于30度，以防剪力。⑤对使用夹板病人需经常调整夹板位置、松紧度、衬垫等。若病人在夹板固定后出现与骨折疼痛性质不一样的持续疼痛，则有可能形成了压疮，应立即报告医师给予松解、调整固定以解除局部受压。⑥对使用石膏病人预防压疮的措施，参照骨科常用外固定病人一般标准护理计划中的相关内容。

　　（3）保持皮肤的清洁和完整是预防褥疮的重要措施。①每天用温水清洁皮肤2次，以保持皮肤清洁及凉爽；抹洗擦干皮肤后外敷肤疾散以润散皮肤；对瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清洁剂且不用力擦拭，防止损伤皮肤。②对皮肤易出汗部位（腋窝、腘窝、腹股沟部）随时擦拭，出汗多的部位不宜用肤疾散等粉剂。③及时用温水擦拭被大小便、伤口渗出液污染的皮肤。当大小便失禁时，每次擦拭后涂鞣酸软膏，以防肛门周围皮肤糜烂。当小便失禁时，女病人用吸水性能良好的尿不湿；男病人用阴茎套外接引流管引流尿液，避免会阴部皮肤长期被尿液浸渍而溃烂，对于男病人阴囊处可用肤疾散保持干爽。

　　（4）正确实施按摩：①病人变换体位后，对受压部位辅以按摩，尤其是骶尾部、肩胛区、髂嵴、股骨大转子、内外踝、足跟及肘部。②对病情极其严重、骨折极不稳定（如极度严重的颈椎骨折合并脱位）、大手术后当日的病人，翻身可能促进病情恶化，加重损伤时，则暂不翻身，仅对骨突受压处按摩，以改善局部血液循环。③按摩手法是：用大小鱼际肌，力量由轻→重→轻，每个部位按摩5-10分钟，每2-3小时按摩1次。④按摩时可使用药物如10%樟脑酒精或50%红花酒精，以促进局部血液循环。⑤对因受压而出现反应性充血（局部皮肤变红）、皮肤变硬时则不主张按摩，以免加重损伤，而应使其局部悬空，避免受压。

　　2 预防抓伤：

　　（1）勤剪指甲。

　　（2）对骨折合并脑外伤之躁动病人、全麻术后未清醒的病人，适当约束肢体。

　　（3）及时配合医师处理皮疹。

　　（4）向病人解释正常愈合之中的切口皮肤可有痒感，应避免搔抓，也不能自制工具搔抓石膏固定内的皮肤。

　　3 预防擦伤：

　　（1）擦拭皮肤时忌用力过猛。尤其为小儿、老人、肢体肿胀、水肿、皮肤营养不良的病人擦拭时，手法应轻柔，水温应适中（45℃左右）。

　　（2）保持床单位整洁、无碎屑。

　　（3）指导病人床上活动的技巧，如使用牵引床上之吊手或床头吊手架辅助用力移动身体。

　　（4）指导病人及家属正确使用便器，切忌用破损搪瓷类便器。

　　（5）翻身时避免推、拖、拉。

　　（6）对下肢牵引病人使用牵引架时，需在架的近心端隔一棉垫，以防擦破大腿根部之皮肤。

　　（7）对使用石膏床、石膏背心的病人，在躯体上、下缘衬垫好棉垫，以防活动时擦破皮肤 。

　　（8）皮肤一旦擦伤，尤其是受汗、尿、粪、渗出液的浸渍，极易形成褥疮，应尽力保护创面，促进愈合。对表皮擦伤，可用络合碘外涂后，暴露或外敷纱布。

　　4 预防烫伤，尤其是对瘫痪、神智不清、全麻术后末清醒的病人：

　　（1）使用热水袋保温时，套好布套，水温≤50℃。

　　（2）洗足时，先试水温，后泡足趾于水中。

　　5 预防冻伤：

　　（1）对夹板、石膏、牵引固定术后肢体的末端（如足趾）在寒冷季节用棉套保温。

　　（2）对高热持续不退病人进行冰敷时，密切观察局部皮肤有无冻伤，连续停留在某一部位的时间不宜过长。

　　6 预防跌伤：

　　（1）病室走道设置扶手，备有助行器，供行动不便的病人使用。

　　（2）对步态不稳、初学拐杖下地的病人加以保护。

　　（3）小儿、躁动、昏迷病人使用床栏，以防坠床致伤。

　　重点评价：

　　1 病人及家属是否掌握预防皮肤损伤的方法。

　　2 病人是否出现了皮肤损伤。

　　十一、皮肤受损

　　相关因素：参照有皮肤受损的危险中的相关内容。

　　主要表现：

　　1 表皮受损：Ⅰ度褥疮、擦伤、抓伤、烫伤。

　　2 皮肤全层受损：Ⅱ度褥疮、烫伤、冻伤。

　　护理目标：

　　1 病人破损皮肤未出现继发感染。

　　2 病人破损皮肤逐步愈合。

　　3 病人未出现新的皮肤损伤。

　　4 病人及家属熟知皮肤护理要点。

　　护理措施：

　　1 评估病人皮损的程度（面积、深度、渗出、部位等）。

　　2 向病人及家属讲解皮损处护理要点：

　　（1）保持受损局部清洁、干燥、不受压。若为Ⅰ度褥疮，则垫气圈使其悬空，增加翻身的次数，按摩周围皮肤，使其尽快恢复正常。

　　（2）配合医师处理Ⅱ度或Ⅱ以上褥疮的创面。

　　（3）关节处皮损需严格限制局部活动。

　　（4）解除或避免引起皮损的因素。

　　3 对感染皮损，配合医师换药，及时留取分泌物作细菌培养加药敏，加强营养，促使创面愈合。

　　4 预防发生新皮损，措施参照有皮肤受损的危险中的相关内容。

　　重点评价：

　　1 病人皮损愈合程度。

　　2 病人有无新的皮损。

　　十二、有发生失血性休克的可能

　　相关因素：

　　1 开放性损伤。

　　2 闭合性损伤。

　　3 手术后切口渗血。

　　主要表现：

　　1 伤口出血，局部肿胀。

　　2 脉数、气促、血压下降、面色苍白、四肢冰凉、末梢紫绀、躁动不安等。

　　护理目标：

　　1 有可能失血过多的病人能得到监测。

　　2 病人一旦休克能得到及时处理。

　　护理措施：

　　1 判断受伤性质、程度、部位，以估计失血量。下面是成人骨折失血量的估计：

　　（1）骨盆骨折：>1000mL。

　　（2）四肢动脉损伤：>1000mL。

　　（3）大面积软组织捻挫及剥脱：1000-2000mL。

　　（4）股骨干骨折：800-1000mL。

　　（5）小腿骨折：600mL。

　　（6）前臂骨折：200-400mL。

　　2 严密监测上述病人体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量，并进行血色素、红细胞及其压积的追踪检测。

　　3 了解手术情况，尤其是手术中失血；严密观察伤口渗血量（伤口敷料渗血及引流量）。

　　4 警惕休克先兆出现。休克先兆表现为：精神紧张或烦躁，面色苍白，手足湿冷，心率加快，过度换气，血压正常或稍高，脉压差小，尿量正常或减少等。

　　5 一旦出现休克先兆，迅速建立有效静脉通路，遵医嘱扩容（输血、输液等），先输晶体液和全血；高流量吸氧。

　　6 在扩容治疗同时果断采取止血措施：

　　（1）表浅伤口用砂袋或敷料压迫止血。
　　（2）四肢动脉出血：上止血带。
　　（3）活动性出血点：止血钳钳夹。
　　（4）遵医嘱使用止血药物：立止血、PAMBA、EACA、维生素K等。
　　7 可对疑内出血病人，在扩容、止血的同时积极完善术前准备。
　　8 妥善固定骨折，减少搬动，以免加重损伤，增加出血量和疼痛，从而引起或加重休克。
　　重点评价：
　　1 有可能失血过多的病人是否得到了重点观察。
　　2 病人是否有休克先兆。
　　3 病人一旦出现休克，是否得到及时抢救。
　　十三、有肢体血液循环障碍的可能
　　相关因素：
　　1 骨折。
　　2 外伤：如骨筋膜室综合征。
　　3 血管损伤。
　　4 局部受压。
　　主要表现：若出现下列情况，则表示有肢体血液循环障碍：
　　1 持续性剧痛。
　　2 患肢肿胀。
　　3 皮肤温度较健侧低，甚至冰冷。
　　4 皮肤颜色改变：苍白为动脉供血受阻；青紫色为静脉回流受阻。
　　5 感觉障碍：肢端麻木，感觉迟钝或感觉消失。
　　6 脉搏减弱或消失。
　　7 活动障碍：手指或足趾肌肉力量减弱、活动受限，严重时手指（趾）呈屈曲状态，被动牵伸时可引起剧痛。
　　护理目标：
　　1 四肢损伤、手术病人肢体血液循环能得到重点观察。
　　2 病人一旦出现血液循环障碍能得到及时处理。
　　护理措施：
　　1 对四肢损伤、手术病人床头交接班。密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏、疼痛性质及有无被动牵拉指（趾）痛，异常时及时报告医师。
　　2 采用预防性措施，以避免血液循环障碍：
　　（1）受伤手术肢体局部制动，避免继发出血或加重损伤。
　　（2）抬高伤肢、术肢15-30度，以利静脉血、淋巴液回流减轻疼痛和肿胀。
　　（3）听取病人对伤肢及术肢疼痛、麻木等的倾诉，及时调整外固定物和伤口敷料的松紧度。
　　3 一旦出现血液循环障碍及时处理：
　　（1）对缺血肢体，禁止做按摩、热敷，防止增加局部代谢，加重组织缺血。
　　（2）迅速解除外固定及敷料。
　　（3）必要时协助医师作好紧急手术探查准备。