骨科病人一般标准护理知识三

蓝色理想

　　六、躯体移动障碍

　　相关因素：

　　1 骨折。

　　2 治疗受限，如牵引、石膏固定等。

　　3 神经受损。

　　4 体力和耐力下降。

　　5 意识障碍，如合并有脑外伤等。

　　主要表现：

　　1 不能有目的地移动躯体。

　　2 强制性约束，包括机械原因和医疗限制，如牵引、石膏固定。

　　3 肢体瘫痪。

　　护理目标：

　　1 病人卧床期间生活需要得到满足。

　　2 病人未出现或较少出现因缺少活动而发生的合并症。

　　3 病人在帮助下可以进行局部活动。

　　4 病人能独立或部分独立进行躯体活动。

　　护理措施：

　　1 协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。

　　2 移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。

　　3 告诉病人疾病康复过程，如成年人骨折后一般2-3个月后愈合，使病人心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。

　　4 指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，如瘫痪病人用吸管吮吸饮用水及漱口。

　　5 指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直：

　　（1）制动的关节作等长收缩运动（关节在静止不动的状态下，作肌肉收缩活动），防止肌肉萎缩、软组织粘连。

　　（2）未制动的关节至少每天作2-3次全关节活动

　　（3）骨折病人功能锻炼的原则：①早期：伤后1-2周，尽早开始作伤肢肌肉的等长舒缩活动，避免骨折端上下关节活动，其他部位关节照常活动。② 中期：伤后2周后，骨折端上下关节开始活动，活动范围由小到大，速度由慢到快，强度由弱到强。③后期：骨折临床愈合后，除去固定，在床上运动1-2周后，用拐杖下床活动，循序渐进，防止跌伤，直到完全康复。

　　6 指导病人康复训练及使用助行器。

　　7 防止由于缺少活动引起的并发症：

　　（1）视病情使用气垫、气圈等抗压力材料，每2-3小时翻身并按摩骨突处，以防止压疮。

　　（2）观察患肢有无受压及末梢血运情况，防止压迫性溃疡等异常情况发生。

　　（3）每天按摩不能移动的肢体2-3次，以促进血液循环，防止血栓形成。

　　（4）鼓励病人深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。

　　（5）进食充足的水分（每天>3000mL）和粗纤维食物以防便秘。

　　8 保持肢体于功能位，预防肢体畸形：

　　（1）肩关节：外展45度，前屈30度，外旋15度。

　　（2）肘关节：屈曲90度。

　　（3）腕关节：背屈20-25度。

　　（4）髋关节：前屈15-20度，外展10-20度，外旋5-10度。

　　（5）膝关节：屈曲5-10度左右，或伸直0度。

　　（6）踝关节：根据情况，可跖屈5-10度。

　　重点评价：

　　1 病人躯体移动障碍程度是否减轻。

　　2 病人有无并发症出现：褥疮、血栓性静脉炎、便秘等。

　　3 病人肢体是否处于功能位。

　　4 病人肢体是否出现由于护理不当而致的畸形和功能障碍。

　　七、疼痛

　　相关因素：

　　1 化学刺激：炎症、创伤。

　　2 缺血、缺氧：创伤、局部受压。

　　3 机械性损伤：体位不当，组织受到牵拉、收缩。

　　4 温度不宜：热或冷。

　　5 心理因素：幻觉痛，紧张。

　　主要表现：病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安，活动受限乃至被动体位。

　　护理目标：

　　1 病人疼痛的刺激因素被消除或减弱。

　　2 病人痛感消失或减轻。

　　护理措施：

　　1 观察记录疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

　　2 减轻或消除疼痛刺激：

　　（1）当病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口或用枕头抵住伤口。

　　（2）当伤口外固定过紧时，调整到能耐受的程度。

　　（3）当伤口有炎症时，配合医师及时换药。

　　（4）当病人下床活动时，用吊带托起受伤或手术肢体。

　　（5）维持良好的姿势与体位，以减轻卧床过久引起的不适。

　　（6）对需翻身的病人，应妥善保护好伤肢和术肢，避免对伤肢和术肢的过度转动及被褥对创面的直接压迫。

　　（7）帮助病人保持身体凉爽舒适，去除刺激物。

　　（8）进行适当的背部按摩以分散注意力。

　　（9）创造条件使病人有足够的休息和睡眠。

　　3 减轻疼痛：

　　（1）心理方法：催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。

　　（2）生理方法：热、冷敷，按摩，治疗性的沐浴，必要时使用镇痛药，注意观察其疗效和不良反应。

　　重点评价：

　　1 病人疼痛的诱发因素是否消除。

　　2 病人在应用护理措施后疼痛减轻的程度：

　　（1）是否感觉舒服。

　　（2）能否入睡或安静休息。

　　（3）能否进行日常活动。

　　八、体温升高

　　相关因素：

　　1 体温调节中枢功能失调：颈部外伤、脊髓受伤或病变、中暑、脱水。

　　2 机体对手术创伤的反应：外科热。

　　3 感染：感染性疾病（结核、骨髓炎）、感染性伤口、切口感染等。

　　4 某些疾病：恶性肿瘤。

　　5 变态反应：输血、输液反应，药物疹，排斥反应。

　　主要表现：

　　1 病人主诉发热、不适。

　　2 体温高于37.5℃。

　　护理目标：

　　1 病人发热的相关因素消除。

　　2 病人体温正常。

　　护理措施：

　　1 配合医师积极查明发热的原因，观察热型的变化，有针对性地给予治疗。

　　2 减少体热产生及增加体热散失：

　　（1）置空调房间，保持室温18-22℃，湿度50%-70%，通风透气。

　　（2）温水擦浴。

　　（3）酒精擦浴。

　　（4）冰敷。

　　（5）冰盐水灌肠。

　　（6）遵医嘱使用冬眠疗法。

　　（7）遵医嘱使用退热剂。

　　采取降温措施半小时后复查体温，并继续观察其变化：>37.5℃，每天测3次；>38.5℃，每天测4次；>39℃，每天测6次。

　　3 减少发热给身体造成的影响：

　　（1）做好个人清洁卫生：沐浴、擦浴、更衣、换床单，避免着凉和褥疮。

　　（2）保证水分的补充。

　　（3）保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油，以防口腔炎及口唇干裂。

　　（4）给予清淡且易消化的高能量、丰富维生素的流质或半流质饮食，保证营养的摄入。

　　（5）高热者卧床休息，吸氧。

　　重点评价：

　　1 病人发热的相关因素是否消除。

　　2 病人本温是否趋于正常。

　　3 病人舒适感是否增加，有无并发症出现。