ICU的设置和护理管理

白色天使

ICU充足的护士人力资源配制是保证ICU护理质量的首要前提。综合ICU中病人与护士的比例至少应达到1：2～3，专科ICU中比例至少应达到1：1～2。  
　  
    一、概述
　　重症护理是指对人类现存的威胁生命的情况或潜在的健康问题，作适当的诊断及处理的措施。重症护理为病人提供持续加强性的护理及措施，使病人的病情恢复稳定以及预防并发症的发生，维持病人的最佳健康状态。
　　二、危重病人的特点
　　生命体征不稳定。
　　病情变化快。
　　两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭。
　　病情发展可能会危及到病人生命。
　　三、危重病人的监护
　　主要是对危重病人可能发生器官、系统功能衰竭前功能减退的一些征象进行及时、连续和系统地严密监测和治疗，防止多器官系统功能衰竭的发生，从而为治疗原发病赢得时间和机会，进行有效的专科治疗和护理。
　　四、ICU的基本设置
　　多功能医疗柱、通风系统、中心监护仪、床边监护仪、呼吸器、麻醉机、心电图机、除颤机、输液泵、微量注射泵、起搏器、气管插管及切开急救器材、血滤机、支气管镜、电子计算机等。有条件的应配备血液气体分析仪、床边X线机、动脉内气囊反搏器等设备。
　　（一）多功能医疗柱—吊塔
　　多功能医疗柱是在ICU、CCU及重症监护室中使用的一种先进可靠的设备。它不仅保证了所有气源和供电终端有效地集中在设备上，而且像座桥般伸展在工作站中心之即病床之上。可移动的运载架有足够的空间放置各种所需仪器设备，使之不与地板相接触。装置运载架可做旋转，从病床上任何角度都能见到装置的正面部分。
　　优越性：
　　1.设备集中，可大大增加空间，提高急救效率。
　　2.设备可上下移动、旋转，增加医护工作的自由度。
　　3.环境档次高、井然有序。
　　4.可任意扩展安装设备。
　　5.用电安全。
　　（二）通风系统
　　单独进风、回风系统(上进风、下排风)。
　　五、完整的病床单位
　　病床以可控制床头、床尾及两侧床体高低并有床档保护的为佳。床单位常规设置有床边监护仪、呼吸器、简易呼吸囊、听诊器、吊顶输液轨道、医院中心控制的供氧管道、真空负压及压缩空气等装置、除颤机、多功能电源插销若干及地灯。
　　六、ICU护理人员的配备
　　ICU的护理工作量比普通病房繁重紧张，考虑到护士有休假、病假及产假，为了使每个病人24小时均有一名护士护理，故每张床需要3～4名护士。
　　现国内很多医院都很难达到这一标准，有关部门尚无ICU护士编制的具体规定。但综合ICU中病人与护士的比例至少应达到1：2～3，专科ICU中比例至少应达到1：1～2。
　　ICU充足的护士人力资源配制是保证ICU护理质量的首要前提。护理人员配备不足必定会给医疗护理质量和安全带来隐患。同时ICU护理人员结构要合理，各级护理人员的职责要明确。
　　关于ICU护士的培训，国内起步较晚，北京已开展此项工作。经过ICU专业技术培训的护士应获得相应的资格证书，应持证上岗。我国与国外在这方面管理上存在很大差距。，各医院应根据自己的条件培训ICU护士。
　　七、ICU的病室环境要求
　　中心护士站应设在所有病床的中央区。
　　ICU每张床的占地面积应比普通病室的要大，一般宜在15～20cm2左右。相邻床位可根据需要使用玻璃间隔或隔离帘，以便于临床观察和操作为原则。
　　设置单独的隔离病房。遇有严重感染、传染、免疫功能低下等病人应及时与其他病人隔离。
　　病房要有通风设备（上进风下回风）。
　　每个房间应配有流动水洗手设备。
　　每张床床头应设有医院中心控制的高压氧气管道、真空负压及压缩空气装置等。
　　每张床床旁应设有多功能电源插头。
　　可控制病床床头床尾高低，床体两侧有可升降的床档保护装置。
　　ICU内的照明应以病人及医护人员适宜的强度而定。夜间使用较暗的壁灯，床位上方的吊灯应尽量减少，以免病人感到耀眼。急救时要有足够的亮度。
　　各病床前应有醒目的时钟，以满足病人对时间概念的需求，同时便于医护人员工作。
　　每张床床旁应有紧急呼叫系统，以备紧急情况下使用。  
  　病室内所有物品尤其是急救物品放置位置要固定，每日应有专人检查。
　　八、ICU的护理管理
　　（一）护理管理的重点：质量、安全、服务。
　　质量管理是护理管理的核心。护理质量的核心问题体现在护理工作应是一切以病人为中心，为病人提供满意的服务。质量管理应体现服务第一、预防为主的思想。病人的医疗护理安全，是提高护理质量的基本保证。
　　（二）ICU的管理原则
　　1.病室有较完善的管理制度及规程，各项治疗、监测和护理措施应遵循及时、连续的原则。

　　2. 护士不能离开病人，这是密切观察病人病情变化最基本的保证。

　　3.所有病人均为特级护理，记护理记录并有护士签名，护理工作要责任到人。

　　4.急救设备和措施应常备。抢救用物要有专人负责，每天检查，有备无患。急救物品及设备放置的位置要固定，使用后要物归原处。

　　5.各监测参数必须定时观察、记录、储存、分析、综合和判断，以便对病人的病情变化做出迅速的反映和处理。

　　6.报警信号就是呼救。

　　7.医生、护士要责任明确，更要密切配合。

　　8.全科护理人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况。

　　9.严格执行医嘱制度、治疗用药核对制度、抢救工作制度，采取有效措施，防止护理差错、事故的发生。

　　10.严格执行无菌操作原则和消毒隔离制度，以减少污染和降低感染率。
　　（三）ICU的护理质量管理
　　1.各种工作常规制度健全。

　　2.病人的安全保障

　　（1）每位病人均为特级护理，护理要责任到人。

　　（2）护士应随时在病人床边观察病情，以便及时发现病情变化。

　　（3）危重病人的病床应有床挡防护。

　　（4）护士在治疗用药时应严格执行“三查七对”制度，采取有效防范措施，防止差错事故的发生。

　　3.护理质量控制

　　（1）所有病人都要有特护记录，并有护士签名。

　　（2）护士要做好病人的基础护理工作。

　　（3）护士要了解所管病人的病情及基本资料，这是作好危重病人护理的基本保证。通过交接班、护理记录、病历、医生查房、和护士查房了解病人的诊断、主要的治疗目标、生命体征、病人的不适主诉、吸氧方式、呼吸机条件、输液情况、特殊用药（尤其是血管活性药物）、治疗后的反应（包括用药及仪器）和可能出现的并发症、主要的异常化验、特殊检查、各种引流情况、皮肤等情况。

　　（4）用药及时准确，治疗工作到位。

　　（5）保证各种管道通畅，并妥善固定，避免脱出。

　　（6）熟练掌握急救仪器的使用及报警的原因和处理。

　　（7）掌握紧急情况的处理步骤，如心跳或呼吸骤停、人工气道阻塞等。

　　（8）护理工作应以人为本，尊重病人的人格，加强与病人的交流沟通。

　　（9）对每位清醒病人转出或出院时进行满意度调查，必要时做一些解释工作。

　　（10）加强对护理人员的考核。

　　4.ICU特护记录的书写

　　（1）书写要求

　　①书写整齐，清晰，不得涂改。

　　②记录中有错字时，在错字上画“＝”，在其上方或后面写正确的字，然后签名。不得在原字上改，不得刀刮、胶粘和用涂改液。

　　③记录要签字，要求谁记录谁签字，时间更改的记录要签全名。

　　④未注册的护士记录的内容和签字（包括实习学生），带教老师或高年资护士必须检查其护理记录的书写内容并签字。

　　（2）特护记录的书写内容的要求

　　①记录内容应体现客观性、连续性、动态性。

　　②护理记录的内容均为客观记录及病人的主观主诉，不要出现护士的主观分析和判断，并应用医学规范术语。

　　③长期及临时医嘱的内容执行后均要在护理记录单上体现。

　　④护理记录单应全部用中文书写（公认英文缩写如：HR、BP等除外）。

　　⑤皮肤损伤应有面积范围，护理记录应有相应的护理措施和疗效评价。

　　⑥注明卧位姿势。

　　⑦使用药物（如抗心律失常药、升压药、降压药、利尿药、平喘药、降温药等）后护理记录单上应要注明疗效评价。

　　⑧病情发生变化时，护理记录内容要详细，观察和记录要及时。

　　5.ICU的感染控制措施

　　（1）医护人员在做各种操作前后要注意流动水洗手。

　　（2）采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

　　（3）限制人员出入，执行家属探视制度。

　　（4）遇有严重感染（如MRSA）、传染、免疫功能低下等病人应住隔离房间。

　　（5）需隔离的病人应有专人护理，必要时其用物与其他病人要分开。

　　（6）作好细菌学的监测。

　　（7）隔离病人转出或出院后要做到终末消毒。

　　九、为病人提供“以人为本”的全人护理服务
　　在工作繁忙的ICU，护士往往把工作的重心放在病人的生理需要，重视抢救护理技术，以致常常忽略病人的各种心理需求和心理反应。护理工作最珍贵的部分，即是人与人的实际接触，护士应以人的关怀和交流沟通技巧去实践护理工作。
　　首先要转变观念，要把病人看作是一个完整的人，而不只是疾病。整体护理是一种思想，而不是一种形式。护理工作要始终贯彻和落实“以病人为中心”、“以人为本”的整体护理思想。根据本科室的特点和具体情况，采取一些必要的措施，增强服务意识。
　　（一）重症病人的心理压力及应对
　　1.心理压力主要来源

　　 担心病情，某些治疗和操作如气管插管等，病房的环境不适，医疗费用等。

　　2.重症病人常见的心理反应

　　情绪低落，焦虑，烦躁，害怕，恐惧，甚至抵触、不合作。

　　3.针对重症病人的心理压力，护理人员应采取的措施

　　（1）增强病人自尊

　　①护士在接班前主动介绍自己的名字，下班交班后和病人告别，以表示对病人的尊重。

　　②护理操作之前要称呼病人全名。

　　③保护病人的隐私权和尊严。

　　A.在治疗及护理操作过程中尽量减少暴露病人身体。

　　B.采取任何治疗或护理措施时，须向病人解释目的及过程。

　　C.在病人未参与的情况下，避免在床旁讨论病人的病情。

　　（2）降低环境压力

　　①控制噪音。

　　A.减少不必要的嘈杂声，降低工作人员说话的音调，将监护仪器的声音尽量降低。

　　B.尽早去除不必要的监护仪器及设备。

　　C.当病人病情允许时，应尽量将病房的门关上。

　　D.向病人解释各种仪器的警报声音代表的意义。

　　E.预防仪器警报声音的发生。

　　 F.当各种仪器报警时，应尽快消除警声并予以处理。

　　②为病人提供安静的环境，促进病人睡眠，并使之不受干扰。

　　A.控制环境的声音。

　　B.关掉不必要的灯光。

　　C.在房间内悬挂时钟、日历。

　　 ③降低情绪压力。

　　A.在护理操作过程中尽量减轻病人的不适感。

　　B.护士应多与病人沟通，关心询问病人，鼓励病人表达感受，引导病人说出不适及担忧的问题。

　　C.在条件允许的情况下，可增加家属探视的次数及时间，让病人和家属相处。

　　D.帮助和鼓励家属可用轻柔的技巧抚慰病人，以增强病人和家属的感情交流。

　　E.对病人提出的问题要简单清楚的回答，不能回避。

　　F.尽量安排固定的护士护理。

　　G.除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感。
　（3）减轻病人的不适感

　　①协助病人采取舒适的卧位，每2小时协助病人翻身、更换体位、肢体活动。

　　②采取一些相应的缓解不适的措施。

　　（4）对于因人工气道导致病人无法说话时，护士应注意

　　①向病人说明人工气道对病人的重要性。

　　②向病人及家属解释适当约束双手的重要性。

　　③给病人手中放好呼叫铃的按扭。

　　④经常询问病人有哪些不适感。

　　⑤为病人准备写字板、认字词板、情景图画等，以协助病人表达自己的需求。
　　（二）ICU护士的心理压力及应对
　　1.心理压力主要来源

　　（1）个人方面

　　护理重症病人的能力欠佳，经验不足，性格与工作应对策略不配合，对重症护理工作兴趣较低或排斥等。
　　（2）工作环境方面

　　相对封闭且狭窄的空间，各种噪音过重（如病人呻吟、仪器噪音、医护人员说话）、相对较多的污物等。
　　（3）工作性质方面

　　①须具备处理各种重症病人的突发状况的能力和各种抢救技术。

　　 ②置身在各种感染源中，有高度被感染的危险性。

　　A.要同时面对病人和家属的问题与需求，有时是他们的无理要求或意见。

　　B.体力负荷过大，常常要护理几位重症病人。

　　C.繁重而紧张的工作造成身心疲乏。

　　③工作常规项目繁琐且须1小时或几分钟监测1次。

　　A.经常要暴露于放射线环境中。

　　B.频繁为危重病人翻身或搬动病人及弯腰处理各种引流情况，故腰背部损伤发生率较高。

　　C.工作忙碌且压力大，常错过进餐时间。

　　（4）社会环境方面

　　①收入与工作量不成比例。

　　②执行过多的非护理专业工作。

　　③工作得不到院内其他同事及病人、家属的理解。
　
　　④工作做好时少得到表扬，出现问题时得到过度的批评。

　　2.心理压力应对措施

　　 管理者要适时适度地缓解护士压力、预防身心疲乏及增进工作满意度。

　　（1）减轻护理人员过度的工作负荷，维持护患适当的比例。

　　（2）加强专业培训，提高专科护理技术。

　　（3）在适宜的时间、空间下，适当抒发自己的情绪。

　　（4）安排适当的休闲及社交活动。

　　（5）多给予正向支持，适当给予奖赏与赞美。

　　（6）积极支持或提供进修和再教育的机会。

　　（7）管理者的奖惩要客观且公正。

　　（8）管理者要通过正常渠道为ICU护士争取相关的待遇。

刘陈希

用处很大

栀子

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