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结核性胸膜炎病人的护理
结核性脑膜炎是一种较常见的严重结核病之一,一般在机体抵抗力减低、过敏性增高的情况下,脑皮质下层干酷性或脑膜的干酪性或脑膜的干酪病灶破溃。大量结核菌进入蛛网膜下腔,进而发生结核性脑病,或为周身性粟粒型结核的部分。多见于儿童、成人,以青年为多,无性别差异。临床表现主要为发热、头痛、呕吐、神志改变和脑膜刺激征,甚至意识丧失、昏迷。常用的治疗原则:抗结核治疗加抗炎,加强营养和生活护理,预防并发症,促进康复。常见护理问题有;①体温过高;②头痛;③营养失调:低于机体需要量;④自理缺陷;⑤语言沟通障碍;⑥有受伤的危险;⑦潜在的皮肤粘膜受损。
一 体温过高
[相关因素] 活动性结核菌感染。脑膜内结核病灶破溃。
[主要表现] 发热,早期为38℃左右,中、晚期可出现高热39-40℃。皮肤、颜色、颜面潮红,呼吸和心率增快,伴剧烈头痛。
[护理目标] 体温保持正常,呼吸、心率在基础范围内。无发热、盗汗、头痛。
[护理措施] 卧床休息,限制活动量。鼓励多饮水。每4h监测体温、脉搏、呼吸、神志的变化1次,如发现体温突然升高或骤降不升时,要随时记录并给予处理 体温超过38.5℃,予以物理降温,并观察30min后记录降温效果。遵医嘱给予静脉补液及药物降温并记录降温效果。遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗,并观察药物的疗效和副作用。指导病人使用冰敷、酒精擦浴和温水擦浴,并观察和记录。出汗时随时更换衣服和被服,保持床单清洁干燥。
[重点评价] 热型及伴随症状。呼吸、心率正常与否。
二 头痛
[相关因素] 结核菌致脑膜内感染。
大量结核杆菌进入蛛网膜下腔,引起颅内压升高。
腰椎穿刺后病人卧位不当引起颅内低压。
[主要表现] 头痛,咳嗽。
呼吸困难,发热。
有脑膜刺激征,表情痛苦,有时意识不清。
[护理目标] 病人能说出减轻疼痛的方法,增强应对能力。
头痛减轻,日常活动增加。
避免引起或加重头痛的因素。
[护理措施] 了解病人对头痛的耐受力水平。
向病人说明头痛的原因及头痛持续时间,以及减轻头痛的方法。
使病人保持身心休息,避免紧张、劳累及情绪激动。
保持病室安静,光线、温度、温度适宜,尽量减少各种噪声和刺激。
分散病人注意力,如听音乐、听相声、读书、看报、与人交谈等。
当病人诉疼痛时,应该理解、同情和安慰,避免语言、行为方面的任何刺激。
各种检查和治疗操作前,向病人解释说明,消除病人紧张、恐惧心理,减轻头痛。
遵医嘱使用脱水、利尿剂降颅压,减轻头痛。用脱水、利尿剂时应密切观察其药物疗效和副作用,准确记录24h出入水量,测血压、脉搏、心率,每2-4h1次,遵医嘱抽血测电解质,发现异常及时处理。
遵医嘱吸氧,提高动脉血氧浓度,防止脑缺氧,加重头痛。对于腰椎穿刺所致颅内低压引起的头痛,则嘱病人立即采取去枕平卧位,并多饮水或低渗盐水,必要时静脉滴注生理盐水,提高颅内压,缓解头痛。
[重点评价] 头痛的部位、性质、持续时间。
头痛时的伴随症状,诱发加重及缓解因素。
监测颅内压的值。
三 营养失调:低于机体需要量
[相关因素] 疾病所致代谢率增加,如发热、呼吸急促、心率快等。
意识障碍致摄入量不足。
食欲不振,恶心,呕吐,厌食。
[主要表现] 头痛,恶心,呕吐,体重减轻,皮肤弹性差。
发热,呼吸急促,心率快。
无食欲感或进食即呕吐。
意识障碍,昏迷,失去自理能力。
[护理目标] 病人体重不低于基础体重,皮肤弹性正常。
血红蛋白和白蛋白水平在正常值内。
[护理措施] 了解营养失调的程度和相关因素,确认并消除或减少相关因素。
嘱病人卧床休息,限制其活动,减少能量消耗。
给病人提供色、香、味美的高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食物,刺激病人食欲。嘱其少量多餐,多进食。饭前、饭后做好口腔护理,刺激食欲。病人呕吐时,记录呕吐物的性质、量、时间、次数并及时清除呕吐物,帮助病人漱口。意识障碍、昏迷病人给予静脉补充营养或插胃管,从胃管内注入,同时做好其相应护理,保持胃管通畅。准确记录出入水量,定时监测血红蛋白及白蛋白水平。每周称体重1次。提供病人喜欢吃的食物,并使病人随时能得到想吃的食物。
[重点评价] 营养状况及食物摄入量是否充足。血红蛋白及白蛋白水平值的变化。每周称体重。
四 自理缺陷
[相关因素] 结核菌引起颅内感染致脑膜炎、颅内高压。结核菌感染扩散致蛛网膜下腔出血。意识障碍。
[主要表现] 发热,头痛剧烈,呼吸困难,心率快。神志改变,意识障碍,四肢无力,脑膜刺激征病理反射。
生活自理能力下降或不能自理。
[护理目标] 病人能进行自理活动。在卧床期间,生活需要得到满足。
[护理措施] 将病人常用品放在易拿取的地方。加强巡视,每小时1次,随时了解病人的需要,并协助病人进行洗漱、进食、大小便及个人卫生的处置和生活护理。将传呼器、信号灯放在病人手边,有事随时呼叫。
病情允许时,鼓励病人活动,并独立完成其自身的日常料理,如自己动手进食→洗漱→沐浴→卫生→上厕所等,循序渐进,使之充满信心,并保证其安全。在病人活动的范围内,鼓励病人从事部分生活自理和运动,以增加病人的自我价值感。提供病人有关疾病、治疗及预后的确切信息,说明正向效果,以增进病人自我照顾的能力和信息。
[重点评价] 病人日常生活活动的能力。病人精神状况及生命体征的变化。
五 语言沟通障碍
[相关因素] 神志改变,意识障碍。颅内压异常致语言中枢失调,构语障碍。
[主要表现] 失语症或说话不清楚。讲话有鼻音,舌无力。呼吸困难,说话费力。
[护理目标] 病人能有效地交流,表达自己的需要。能用改变后的交流方式进行交谈。
[护理措施] 了解病人主动讲话的能力及讲话时间的长短,确定语言困难程度。运用简单的提问方式,让病人可用"是"或"否",点头及摇头来回答。讲话时态度和蔼,并与病人保持眼神的交流。给病人足够的时间表达清楚,中间可以停顿。注意保护病人的自尊心。可利用卡片、笔、本子、手势、图片提供简单而满意的双向交流方式。根据病人的不同情况,选用不同的沟通方式,可利用身体语言,读唇语或相应的提示物,给病人清楚、简单的指导。
[重点评价] 语言交流能力及对讲话理解的程度。书写、识字、画图的能力。
六 有受伤的危险
[相关因素] 颅内高压,结核菌感染致蛛网膜下腔引起躯体移动障碍,感觉功能紊乱,大脑功能受损。
四肢无力。
[主要表现] 长期卧床可能致骨隆突皮肤受损、感染。
神志改变致擦伤、压伤、刀割伤、烫伤、冻伤及跌伤等。
[护理目标] 病人不发生身体受伤。
能够达到最佳的活动水平,并能避免受伤。
[护理措施] 评估病人存在可能受伤的危险因素,并尽量避免这些危险因素。保持环境安静,周围无障碍物,并将病人安排在离护士办公室较近的房间,便于巡视,及时发现问题。病人外出检查、上厕所派专人陪同,负责其安全。急性期限制病人体力活动,病情平稳后,根据病人体力逐渐增加活动。意识障碍、躁动不安时,使用保护性约束,如加护栏以防止病人坠床,同时又允许其适当活动。使用泡沫褥垫、脚支架、肘垫,以预防皮肤受损。必要时遵医嘱给予镇静剂。
[重点评价] 环境中存在的危险因素。
病人的病情变化、神志的改变等。
七 潜在的皮肤粘膜受损
[相关因素] 绝对卧床。躯体运动功能受损。部分感觉障碍。
[主要表现] 绝对卧床易导致皮肤、粘膜受损,发生褥疮和口腔炎、口腔溃疡等。感觉障碍易致误伤等。
[护理目标] 病人皮肤粘膜完好。
[护理措施] 了解其皮肤粘膜受损潜在的危险因素并避免其危险因素。进行细致的皮肤护理和口腔护理,保持皮肤、口腔清洁。定时更换体位或翻身按摩,每2h1次,必要时建立翻身卡。饭前、饭后、睡前协助病人做好口腔护理,留置胃管病人,每日行口腔护理2次,并做好其相应护理。采取预防措施,避免皮肤受机械性损伤,如擦伤、烫伤、外伤等。 |
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