血液透析

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什么是血液透析？
　　参考资料：
　　血液透析的原理是什么?
　　透析是指溶质从半透膜的一侧透过膜至另一侧的过程，任何天然的(如腹膜)或人造的半透膜，只要该膜含有使一定大小的溶质通过的孔径，那么这些溶质就可以通过弥散和对流从膜的一侧移动到膜的另一侧。人体内的“毒物”包括代谢产物、药物、外源性毒物，只要其原子量或分子量大小适当，就能够通过透析清除出体外。其基本原理是弥散和对流。弥散就是半透膜两侧液体各自所含溶质浓度梯度及它所形成的不同渗透浓度，溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动。对流也称超滤，是指溶质和溶剂因透析膜两侧的静水压和渗透压梯度的不同而跨膜转运的过程。
　　
　　血液透析的适应症有哪些?
　　血液透析是治疗急、慢性肾功能衰竭和某些急性药物、毒物中毒的有效方法，其适应症有以下几方面：
　　(1)急性肾功能衰竭：①无尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者；②BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)或每日升高＞10.7mmol/L(30mg/dl)；③Scr≥530.4μmol/L；④高钾血症，K+≥6.5mmol/L； ⑤代谢性酸中毒，CO2-CP≤13mmol/L，纠正无效。
　　(2)慢性肾功能衰竭：①Scr≥884μmol/L(10mg/dl)；②BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)；③Ccr≤5mL/min。并伴有下列情况者：① 出现心力衰竭或尿毒症性心包炎；②难以控制的高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化；③严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒，如K+≥6.5mmol/L，CO2-CP≤13mmol/L； ④明显的水钠潴留，如高度浮肿和较高的血压；⑤严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等。
　　(3)急性药物或毒物中毒：毒物能够通过透析膜而被析出且毒物剂量不大与毒物作用速度不太快的可进行透析，应争取在服毒后8～16小时以内进行，以下情况应行紧急透析：①经常规方法处理后，病情仍恶化，如出现昏迷，反射迟钝或消失，呼吸暂停，难治性低血压等； ②已知进入体内的毒物或测知血液中毒物浓度已达致死剂量；③正常排泄毒物的脏器因有原发疾病或已受毒物损害而功能明显减退；④合并肺部或其他感染。
　　(4)其他：①难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；②肝胆疾病，如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者的术前准备；③水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；④ 精神分裂症；⑤牛皮癣。
　　
　　引起慢性肾衰的哪些原发病血液透析效果较好?
　　一般来说，慢性肾盂肾炎及慢性肾炎效果较好，其次为多囊肾、红斑狼疮及肾硬化，糖尿病肾病与恶性高血压则效果很差。
　　
　　哪些药物或毒物能通过透析膜?
　　能通过透析膜的主要药物和毒物有：①安眠镇静类药：巴比妥类、眠尔通、安眠酮、利眠宁、安定、水合氯醛、冬眠灵等；②镇痛解热类药：乙酰水杨酸、非那西丁、扑热息痛等；③三环类抗忧郁药：阿嘧替林、多虑平等；④心血管药物：洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、硝普钠、甲基多巴、二氮嗪、苯妥英钠等；⑤抗癌药：环磷酰胺、5-氟脲嘧啶等；⑥毒物：有机磷、四氯化碳、三氯乙烯、砷、汞等；⑦肾毒性和耳毒性抗菌药物：链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、妥布霉素、丁胺卡那、庆大霉素、多粘菌素等。
　　
　　血液透析的禁忌症有哪些?
　　血液透析并无绝对禁忌症，但为减少透析意外，下列情况应列为相对禁忌症：①严重出血或贫血；②严重低血压或休克；③严重心脑并发症，如明显心脏肥大伴心功能不全、严重心律失常、严重高血压或脑血管病变；④终末期尿毒症并出现不可逆性并发症；⑤未控制的糖尿病；⑥严重感染；⑦同时已有癌肿等恶性疾病；⑧大手术后未过3天；⑨老年高危患者，精神病，不合作的婴幼儿。由于肾功能衰竭尚无有效治疗方法，血液透析常是病人所迫切要求的治疗，也是临床可供选择的基本措施，加之透析装置的不断完善及普及，透析技术与条件不断改进，近年透析的禁忌症有所放宽，透析单位应结合自己的具体条件与经验来选择应用。
　　
　　血液透析前应做哪些准备工作?
　　透析前的具体准备工作包括以下方面：
　　(1)控制血压：高血压本身可以破坏肾脏功能，慢性肾衰时，控制高血压有助于肾功能的保护。在开始血液透析之前控制高血压可以推迟肾衰竭的到来和减少心血管并发症的发生。透析本身的超滤作用和排除钠，也有良好的降压作用。
　　(2)思想准备：医生需及早对病人及其家属做好思想工作，以帮助病人及家属早下决心，其好处有：①使病人了解血液透析原理，在实际进行透析时能更好地合作；②能更好地选择时期，在出现尿毒症症状和失去工作能力之前即开始透析，减少尿毒症的并发症和避免病人处于临终状态；③有充分时间为病人准备好血管通路。
　　(3)透析器的准备：检查包装是否破裂，透析器本身有无破损。使用新型号透析器前要详细阅读说明书，了解消毒方法、膜材料、预充血量、超滤率、最大耐受压力、小分子和中分子物质清除率、残余血量以及重复使用性能等。
　　
　　怎样选择血管通道?
　　血管通道也叫血液通路，是指体外循环的血液通路而言，即血液从人体内引出，经过体外循环部分，再返回人体内的出入通道。建立和维持一个有效的血管通路是进行血液透析的重要条件之一。理想的血管通道需具备以下条件：①能保证血流量达到100～300mL/min，以确保有效透析。②能反复和长期使用，且与透析器连结和分离简便安全，不易脱节。③合并症(感染、血栓)少，对病人心脏负担轻。④对病人日常生活影响小。常用的血管通道的部位及血管有：①腕关节上方，桡或尺动脉及其附近皮静脉；②足背或小腿踝关节上方，胫后动脉与大隐静脉或其附近皮静脉；③大腿深动脉或回旋动脉与大隐静脉。不常用的还有腹壁下动脉或锁骨下动脉及其相应静脉。
　　
　　血管通道的种类有哪些?
　　血管通道的种类有：
　　(1)直接穿刺法：是一种简单、快速建立临时血管通路的方法，特别适用于急性药物、毒物中毒需用血液透析或血液灌流者，急性肾功能衰竭伴高容量心力衰竭需紧急作单纯超滤脱水以及连续动静脉血液滤过者。其缺点是偶尔发生血肿等并发症。
　　(2)动静脉外分流：简称外瘘管。是60年代初ARF、CRF血液透析的主要通道。优点为手术简单，术后1～5天就可使用，连接透析器方便，不需要穿刺血管。但由于导管本身异物刺激，长期留置易发生感染，血管内膜增生纤维化和血栓形成等；反复透析后，动静脉连接导管易松脱引起大出血。多数外瘘管使用时间为一年内，少数可达2～3年。维持外瘘管通畅的关键在于防止堵塞，忌用有炎症的静脉作外瘘，插管时避免损伤血管内膜，防止导管扭曲，局部包扎不宜过紧，外瘘肢体近端关节应伸直以防睡眠时压迫。在建立外瘘3 ～5天后方可使用，以减少局部渗血。
　　(3)动静脉内分流：简称内瘘。是目前维持血液透析最常用的一种血管通路。优点是感染发生率低，使用时间多在2年以上，活动方便，无管道脱落出血之虞，可开展门诊和家庭透析。可分为直接动静脉内瘘和移植动静脉内瘘两种。
　　(4 ) 长期中心静脉留置导管：一般中心静脉导管常用作紧急透析患者的血管通道，但近年来设计的新型中心静脉导管可用于长期透析。这种新型导管的问世，为常规内瘘或移植血管瘘多次失败，濒于无血管通道可用的长期透析患者提供了新的途径。主要并发症为血栓形成和感染，也是导管功能丧失的原因，但很少由此引起患者死亡。
　　(5)无针血管通道：其最大特点是不用针穿刺皮肤。主要适用于以下两种情况：①四肢远端内瘘多次失败，需做近端内瘘者； ②患者对疼痛较为敏感，对穿刺存在恐惧心理。该通道感染发生率较高，且长期通畅率较低，平均使用时间为13～15个月，失败原因主要为血栓形成和感染。
　　
　　对血透内瘘如何进行远期护理?
　　慢性肾功能衰竭的主要治疗方法是血液透析(HD)。内瘘是HD病人的生命线，保护内瘘，延长内瘘的使用寿命，血管内瘘远期护理具有十分重要作用：
　　①血管内瘘手术后的护理：注意观察手术部位血流是否通畅，包扎敷料不可过紧，及时更换敷料，抬高手术侧肢体，以防末梢水肿。内瘘手术后需6～8周待静脉血管扩张，管壁增厚方可使用，过早使用常缩短内瘘寿命。
　　②严格无菌操作，提高穿刺成功率。透析穿刺时，操作人员应严格遵守无菌操作原则。内瘘早期感染和手术有关，而后期感染常与穿刺点污染有关。感染会使内瘘功能丧失，严重者将导致败血症，是透析死亡的重要原因，需立即处理。对血管穿刺要求一针见血，避免血管壁的损伤。采用绳梯法穿刺，减少皮肤及血管壁瘢痕，血管闭塞机会少。
　　③透析中防止血栓形成：内瘘手术3个月内血栓形成，通常和血管吻合技术有关，需手术处理。后期多因血流量不足或脱水、低血压、高凝血等因素促进有关。反复穿刺可导致静脉壁纤维化和狭窄。进一步促发凝血亦是重要因素之一。
　　④透析结束时的护理：由于动脉化血管压力高，透析结束时若处理不好，会发生血肿直接影响下次透析和血管内瘘的寿命。透析完毕，拔针后迅速用无菌纱布按压，压迫时间和压力要恰当。血止后，无菌纱布覆盖，胶布固定即可。
　　⑤透析间期内瘘的护理：人体用于制作内瘘的血管极为有限，内瘘仅供透析用，禁止在此推高渗液体，以防静脉炎，避免剧烈运动、抽血、测血压、提重物等，透析结束24小时后，穿刺处反复用热毛巾湿敷。平时应加强手臂锻炼，使血管扩张充盈。
　　
　　血液透析液应具备哪些基本条件?
　　血液透析液应具备以下基本条件：
　　①透析液内电解质成分和浓度应和正常血浆中的相似；
　　②透析液的渗透压应与血液渗透压相近，即等渗，约为280～300mOsm/L；
　　③透析液应略偏碱性，pH在7～8之间，以便于透析时能纠正病人的酸中毒；
　　④能充分地消除体内代谢废物，如尿素、肌酐、尿酸及其他“尿毒症毒素”；
　　⑤对人体无毒无害；
　　⑥容易配制和保存，不易发生沉淀。
　　
　　血液透析液的基本成分有哪些?
　　血液透析液的基本成分有：
　　(1)钠：钠是细胞外液中主要阳离子，对维持血浆渗透压和血容量起重要作用。为保持透析患者钠平衡，透析液中钠需略低于正常血清钠值，浓度一般为130～140mmol/L。
　　(2)钾：钾是细胞内液主要阳离子，透析液钾浓度一般为0～4mmol/L，可根据不同的需要选用不同钾浓度的透析液。无钾透析液(0～1mmol/L) ，主要用于ARF无尿期或高分解代谢患者或高血钾开始透析的头1～2小时；低钾透析液(2mmo l/L)，多用于每次透析前血钾偏高或诱导期血钾偏高的患者；常规透析液(3～4mmol/L)，用于透析前血钾正常的维持性透析或服用洋地黄的患者。
　　(3)钙：维持性血透病人的血钙水平多数偏低，透析时使血钙达到正常或轻度正平衡。透析液钙含量应在1.5～1.75mmol/L之间。
　　(4)镁：CRF时常有高镁血症，透析液镁浓度一般为0.6～1mmol/L，略低于正常血浆镁。
　　(5)氯：透析液中的氯离子基本上与细胞外液相同，由阳离子和醋酸钠的浓度决定，浓度为96～110mmol/L。
　　(6)碱剂：CRF病人均有不同程度的代谢性酸中毒和阴离子间隙增加的状况，起缓冲作用的碳酸氢根(HCO3-)减少，需从透析液中补充，醋酸盐和碳酸氢盐可产生HCO3-，可用于补充体内HCO3-的不足。醋酸盐常用浓度为35～40mmol/L，碳酸氢盐浓度一般为32～38mmol/L；
　　(7)葡萄糖：根据需要选用不同糖浓度的透析液，分为无糖透析液、高糖透析液(10～20g/L)、低糖透析液(1～2g/L)3种。
　　
　　透析过程中应注意进行哪些监测?
　　透析过程中主要的监测项目包括：①危重患者每隔15～30分钟，一般患者每隔30～60分钟记录血压、心率、呼吸、体温和体重一次；②严密观察疗效和透析副反应，一般要求透析液流量每分钟500mL，温度38℃～40℃，负压在-6.67～-20.0kPa，使用醋酸纤维膜负压不超过-20.67kPa为宜，以免破膜；③观察血流量、有无血液分层、静脉压、血液透析液颜色；④防止管道接头松脱出血；⑤一次透析超滤脱水量应控制在2 ～3L左右，或不超过体重的4%。
　　
　　每次透析应进行多长时间?
　　透析时间根据患者病情、透析器的种类和透析过程中的反应而定。首次诱导透析时间为3～4小时，一般少尿或无尿的维持性透析患者，每周透析3次。每次应用空心纤维型或小平板型透析器时间为4～5小时，标准平板型透析器时间为6～8小时。预定结束时间前应详细检查患者体液潴留情况，以决定是否需要延长透析时间。
　　
　　透析患者应怎样安排饮食?
　　透析患者的饮食应从以下几方面注意：
　　(1)蛋白质：每次透析都丢失一部分氨基酸、多肽和少量血液，可引起体内蛋白质缺乏，所以透析患者的蛋白摄入量要比非透析病人为多，一般为1～1.5g/kg·d，应选用高生物价的蛋白食物如牛奶、鸡蛋、瘦肉。但也不应摄取过多蛋白质食物，以免加重氮质血症。
　　(2)脂肪与热量：应给足够热量，按146.5kJ/kg·d计算，热量的主要来源是适量糖类，对脂肪入量应加适当限制，并增加不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比例。
　　(3)钾：一般不超过2g/d，血钾高、尿量少或透析次数少的病人尤应严格控制。
　　(4)钠：有严重高血压或水肿或血钠较高者，应严格控制钠入量；一般可给食盐4～5g/d或更少。
　　(5)水分：少尿、高血压、浮肿或无肾的患者，应严格限水，入水量相当于每日排出量和不显性丢水量(500mL/d)之和。
　　
　　为什么透析过程中要使用肝素?
　　血液透析是一个体外循环过程，血液与管道和透析膜的接触可触发机体的凝血系统，因此，血透过程中必须使用肝素等抗凝剂以防止血栓的形成，以免导致透析器和管道阻塞。
　　
　　如何使用肝素?
　　血透析过程中肝素的用法包括以下几种：①全身肝素化法，适用于无出血倾向和无心包炎者，即透析开始前5分钟静脉使用足够量的首剂肝素，然后每小时根据血凝指标给予一定的追加剂量，防止体外循环血液凝固。②小剂量肝素，适用于一些有出血倾向的病人，肝素的剂量仅为常规全身肝素化的半量。具体方法基本与全身肝素化时相同。③局部肝素化，适用于有活动性出血、新近外科手术的心包炎病人，即在透析器的入口处使用肝素生理盐水200u/mL，同时在出口处使用含鱼精蛋白的生理盐水2mg/mL，两者同时使用。④无肝素透析，适用于有严重活动性出血的病人，即透析前，将透析器和管道用300u/L的肝素生理盐水浸泡10～15分钟，然后用生理盐水冲洗掉，透析过程中每隔15～20分钟用生理盐水冲洗透析器一次。
　　
　　血液透析的急性并发症有哪些?
　　在血液透析过程中或结束时发生的与透析治疗本身有关的并发症为急性并发症。包括：失衡综合征、首次使用综合征、症状性低血压、高血压、心跳骤停、心律失常、急性左心衰、热原反应、出血及急性溶血等。
　　
　　首次使用综合征的发生机理是什么，表现怎样，如何处理?
　　首次使用综合征是一种过敏反应，可在使用新的透析器时发生，其机理是：补体被透析膜经旁路途径激活而产生反应，其他如白细胞介素-1、血管舒缓素、前列腺素等的活化和释放以及消毒剂氧化乙烯(与蛋白结合形成半抗原)和醋酸盐等可能亦与此过敏反应有关。
　　表现多在透析开始后5～30分钟发生。轻者胸痛或背痛、皮肤瘙痒，重者呼吸困难、全身烧灼感、胸腹剧痛、血压下降。轻者对症治疗即可缓解，重者应立即停止透析，体外血液不宜再回流，给予吸氧、抗组胺或类固醇等治疗。重复使用透析器、新透析器使用前充分冲洗等可减少首次使用综合征的发生。
　　
　　什么是失衡综合征，其表现及处理原则各是什么?
　　失衡综合征是透析过程中或透析结束后不久出现的以神经系统症状为主要表现的综合征。
　　表现为：症状轻者仅有焦虑不安、头痛、恶心、呕吐、视力模糊、血压升高；重者出现肌肉阵挛、震颤、失定向、嗜睡，进一步可引起癫痫样大发作、昏迷甚至死亡。脑电图显示弥漫性慢波。
　　防治措施包括：①首次透析时间缩短至3～4小时；② 提高透析液渗透浓度，采用高钠透析液(Na 155～160mmol/L)；③超滤脱水不可过多过快； ④ 症状轻者可用50%葡萄糖40～60mL静脉注射；⑤症状明显者应静脉滴注20%甘露醇250ml，并减少负压流量，严密观察心率、心律、血压和呼吸改变。若出现癫痫样发作，可静脉注射安定10mg。出现严重失衡综合征应停止透析，及时抢救。
　　
　　症状性低血压发病机理是什么，如何防治?
　　症状性低血压是血液透析中最常见的并发症之一，其发病机理有以下几方面：
　　(1)血容量不足：透析前已有血容量不足，如进食少、低钠饮食、呕吐、服用降压和/或扩张血管药、大平板透析器预充量大、动脉血进入透析器流速快、透析开始后超滤负压过大、超滤速度快、超滤量过多等。
　　(2)血浆渗透压下降：透析中清除肌酐、尿素等溶质，或长期使用低钠透析液，致使血浆渗透压下降，驱使水分移向组织间或细胞内，有效血容量减少，血压下降。
　　(3)醋酸盐的扩血管作用：醋酸钠进入人体后能降低周围血管阻力，使周围血管扩张，血压下降。
　　(4)前列腺素失衡：透析患者前列腺素升高，且和血压成反比，血栓氧丙烷A2(TXA2)与正常人变化不大。TXA2有强大缩血管作用，而前列腺素则有较强的舒张血管作用，因此前列腺素和TXA2与患者血压调节失衡有密切关系。
　　(5)自主神经病变：透析患者的症状性低血压也可能由未知原因的交感神经张力突然下降，致静脉张力下降，静脉容量扩张引起。另外，副交感神经末梢释放的乙酰胆碱可刺激血管内皮细胞产生松弛血管平滑肌的化学物质。上述几种因素若同时存在，则发生低血压的机会增多，程度亦重。
　　发现低血压时，即取平卧位，降低负压以防继续超滤。血容量不足者一般经补充生理盐水或右旋糖酐即可迅速纠正，无效时给予甘露醇、白蛋白以及血浆，必要时加用升压药。若经上述处理低血压仍未纠正，应停止透析。若透析时经常出现低血压可采用透析前饮用盐水，停用降压药，适当提高透析液钠浓度，预充透析器，减慢放血速度，减少负压等措施。对醋酸钠不能耐受者可用碳酸氢钠透析液。对心源性低血压可用强心药和升压药。用高效能透析器时应控制超滤速度和超滤量。对心血管功能不稳定和老年患者，改变血液净化方法，用序贯透析或血液滤过也可防止血压下降。
　　
　　为什么透析过程中会出现心跳骤停?
　　心跳骤停的发生原因主要是脱水过快、血压急骤下降而未被及时发现。这种情况常发生于使用没有容量控制装置的透析机，或透析机负压装置失灵，或工作人员疏忽了脱水量的估计等。其他较少见的原因是过敏反应，病人本身的心脏疾患等。
　　
　　透析过程中为什么会出现心律失常，常见的心律失常有哪些?
　　透析患者心律失常的发生率约50%，常见原因有电解质紊乱、酸碱平衡失调、心衰、严重贫血、低氧血症、低碳酸血症、低血压等。常见的心律失常有心动过缓和房室传导阻滞、室上性心动过速、室性心律失常。室上性心律失常主要表现为心房扑动和心房纤颤；频发室性早搏患者可出现致命性室性失常，如室性心动过速或室颤，是常见的猝死原因。
　　
　　血液透析有哪些慢性并发症?
　　血液透析的慢性并发症有：感染、贫血、神经系统并发症、透析性骨营养不良、心力衰竭、关节淀粉样病变、皮肤瘙痒等。
　　
　　怎样衡量血液透析是否充分?
　　透析是否充分的指标有以下两个方面：
　　(1)临床指标：包括①临床症状：全身情况和营养状态良好，无明显的临床症状，有一定的生活和工作能力。②血浆氮化合物水平：血BUN在透析前以28.56mmol/L(80mg/dl)为宜，高于此值可能透析不充分，透析后下降至正常水平为佳。Scr透析前为442～884μmol/L(5～10mg/dl)，透析后可以下降至176.8～265.2μmol/L(2～3mg/dl)。③电解质、酸碱平衡：透析前血钾、磷、镁偏高，钙偏低，pH值7.30，剩余碱-10mmol/L，透析后血钾偏低，钙、磷、镁接近正常，pH值7.40，剩余碱 -2～0mmol/L。透析后3小时pH值和剩余碱出现偏碱倾向。④干体重：指体液处于平衡状态时的体重。它本身有两种涵义：a.每次透析时超出正常的细胞外液量的纠正；b.如果再进行额外超滤则出现低血压。较准确地估计病人的干体重既可以使透析充分，又可防止透析合并症的发生。⑤贫血程度、血压水平：透析后贫血程度能够耐受，不用或少用降压药能维持血压正常。
　　(2)定量指标：①透析指数(DI)：DI＜1，患者发生周围神经病变，示透析不充分，DI ＞ 1，示充分。②TACurea指标：TACurea＜17.9mmol/L示透析充分，其心血管、胃肠道并发症及死亡率均低于TACurea＞17.9mmol/L。③KT/V指标：K为透析器某溶质清除率，T为透析时间，V为某溶质的容量分布。KT/V≥1表明透析充分。