血液透析中常见的操作意外和预防

紫水晶

血液透析中常见的操作意外和预防  在我国,血液透析不仅是尿毒症患者常规的、普及的、赖以生存的治疗方法,近年来还大量参与了其他疾病的协助治疗,并获得出人意料的效果。正因为治疗涉及面广,血液透析治疗过程也逐渐趋于复杂,其所涉及的医疗理论和技术越来越广泛且深入,操作环节也更加繁复。于是,透析治疗中因操作而引起的失误也就经常发生。本文将针对这些普遍性操作失误,结合笔者多年的工作经验,按照从透析治疗的准备到透析结束的时间阶段,列举那些发生概率较高的操作失误的现象,简述其发生的直接原因和后果,提出相应的预防措施。
一、透析准备
透析机尚未与患者连接或刚刚连接,此时常易出现的操作失误有:
1.  开机后,透析液浓度报警,提示电导值超过设定界限,机器不能继续运行。
原因:透析液成分不正确,A、B  液管路接头误接。
预防:为避免接头误接,应确保在前一次透析结束时,A、B  液接头正确复位;在本次开机时,再一次
核对各管路标识。
2.  透析器的血液流动方向与透析液的流动方向相同。
原因:透析液接头方向接反。后果:在透析时,血液和透析液在透析器的膜两侧反方向流动,才能最大限度地发挥整个透析器的弥散效能,使水和溶质通过半透膜孔进行充分交换。而血液与透析液同向流动将直接影响透析效果。
预防:连接透析器时,注意连接标识;透析正常进行后,再作一次检查。
3.  静脉端管路与静脉连接时,管路中的空气没有排净。
原因:管路连接前,空气捕捉器以下的管路不在空气监测范围内,未排净气体的管路与患者连接。
后果:空气栓塞,严重者可危及生命。
预防:预冲管路后,应将管路端口夹闭;管路与患者连接时,再次查看管路中是否存有残留气体。
4.  透析开始,动脉端管路与动脉穿刺针连接完毕并松开卡钳时,发现穿刺针前端可视动脉血液波动消失。
原因:预冲管路完毕后生理盐水通道未被夹闭,导致接通动脉端管路时,生理盐水在重力作用下将动脉血顶回。
后果:过多液体进入体内,增加患者多余的液体负担。
预防:预冲后应立即关闭生理盐水通道,并在连接动脉端管路之前再次查看。
二、透析开始后一小时内这一阶段容易出现的操作失误较多,应特别予以注意。
1.  血液管路连接的失误
①原因:管路与透析器连接时,丝扣没有正常对位,使连接端口不密闭。
后果:透析器与管路处漏血。
处理:立即停泵,将透析器横置水平位,并夹闭透析器两端管路,重新连接至紧密状态。
预防:连接时应反复试接,使丝扣正确对位,此时连接会较顺畅,再用力拧紧。
②原因:  静脉压管路未与静脉压检测器相连接,或已连接但未松开管路上的卡钳。
后果:透析开始后监测不到管路静脉压。
预防:由于静脉压监测管路不参与管路预冲和直接治疗过程,容易被忘记连接。因此,在预冲管路前,记住将所有管路都连接就位并作检查后,再预冲。透析开始后即打开静脉压管钳。重要性:血液透析中静脉压检测器时刻监测静脉回流的阻力。静脉压高说明血液回流受阻,例如患者静脉穿刺针发生意外移位而刺破血管形成局部血肿,或患者侧卧体位使静脉受压,以及管路出现死弯;静脉压低说明静脉管路接口松脱或透析器严重凝血。因此应根据静脉压变化及时予以相应处理。
2.  机器按键的操作失误或遗漏
原因:  ①透析开始时,只设定了超滤总量,未设定超滤率;或虽已设定超滤量,但未对超滤模式予以确认。
②在操作面板上设定完成各项治疗模式及参数或机器报警原因消除后,没有最终按下“开始”键,    此时血泵虽然在运转,但透析液并未进入循环。
③血流速没有根据患者个体情况适时增加,一直停留在透析初始状态;或在透析中出现血压下降或、心律失常等,需要降低血流速予以处置,状态恢复后,却忘记了回复血流速。
④“机器温度”没有根据不同患者情况随机调节,此点极易被忽视。后果:上述情如未及时发现,将影响患者透析效果及体内水分的清除;血流速迅速增加会加重心脏负担;不适宜的机器温度可使患者出现寒冷或燥热感。
预防:透析开始阶段,应对机器控制面板上透析各项治疗模式及参数逐一确认;当机器报警,病情变化后又稳定时,须再次检查、确认各项数值;而血流速应在透析开始后二十分钟内逐渐增加,直至个体所适宜的速度;主动询问并满足患者对温度的需求。
3.  穿刺部位出血
原因:  ①在同一部位反复穿刺。②穿刺部位渗血未及时发现。③固定穿刺针柄的胶布粘贴不牢固。
后果:针眼处渗血;甚至失血量较大;当穿刺针随着动脉波动或身体移动而脱出时,针眼处迅速且大量出血。对于已形成动脉瘤的患者,由于内瘘压力高,如果固定不牢固,穿刺针更易脱出。
预防:加强巡视,至少每小时一次,并掀开治疗巾直接查看穿刺部位;根据患者瘘管情况,合理选用穿刺方法,尤其对营养不良、消瘦、皮肤弹性差的患者,多采用绳梯式穿刺法,以保护内瘘,延长使用寿命,减少血;穿刺后应在针柄处交叉粘贴胶布,并稍用力按压片刻,使之粘贴牢固,且边角处不要有翘起。此法不易发生穿刺脱出。
三、透析开始一小时后至透析结束前由于操作的失误将直接影响透析效果甚至导致患者严重后果。
1.  原因:在给患者输血时,未将输血量记入脱水总量。后果:脱水不充分。预防:对于输血患者,在设定透脱水量时,应提前将当日输血的液体量计算到脱水总量中,防止遗漏。
2.  原因:输血或输液时,没有注意到液体已经输完,使空气随着血泵的转动被吸入透析管路,即便析机的监护系统可以卡住大段气体,使之不能进入体内,但是在血流速的作用下,空气与血液混合成的细小泡沫，测装置不易测到,当少量气体呈微小泡沫缓慢进入血液时,可溶解入血液或由肺呼出,不发生任何症状。若气泡较大、速度较快,一次进入5毫升以上时可发生明显的空气栓塞。另外,即使监
测装置卡住大段空气,但要排出管路中的大量气体,也是十分困难的。后果:空气栓塞。
预防:空气栓塞在透析中一般不常发生,一旦出现将十分危险。因此,不论输血或输液时,应有专人管理,离开时要有交接班。
3.  原因:忘记打开肝素泵或肝素注射器不严密等。后果:当注射器不严密时可使血液在血泵的压力下沿肝素管回流,使药液从注射器末端漏出,而未能起到抗凝作用。造成透析器、管路中的凝血现象。
预防:加强透析治疗过程中的巡视,及早发现问题,及时消除隐患。
4.原因:透析过程中,未按要求定时监测血压。
后果:一部分患者表现为无症状性低血压,一旦出现血压下降,不易被察觉,如果未及时发现,患者可出现意识丧失、心律失常,甚至危及生命。同时,血压下降,还会导致血流不足,超滤因难,透析不充分等。
预防:透析中,每小时测量一次血压,对于经常性低血压者,可每二十至三十分钟测量一次,或随时监测,避免错过最佳处置时机。血压下降属经常性症状,加强监测,及时处置和预防,可降低其发生率。
四、透析结束至患者离开在透析过程结束至患者离开这段时间,也会由于疏忽而出现一些失误,给后面的工作带来影响。
1.  原因及后果:  ①未留取血液标本,使透析结束后无法做透析效果的对比;  ②忘记给患者注射促红细胞生成素,将影响肾性贫血的治疗;  ③拔针次序不正确,先拔出静脉针,给回血造成困难;  ④回血时未将血流速降低。使回血速度过快,造成患者血压急剧上升,甚至出现心力衰竭预防:对于透析医嘱在治疗牌上做出标记,透析结束前,再一次核对医嘱;需要留取标本者,提前将抽血管放在机器旁,避免遗忘。拔针及回血时应双人操作,可避免操作的盲目性。
2.  原因:透析结束前三十分钟忘记关闭肝素泵。
后果:透析结束后有出血的可能。
预防:透析患者肝素半衰期在三十分钟至两小时,结束前三十分钟关
闭肝素最适宜。
3.  原因:  拔针后采取长时间、大压力的加压止血。
后果:  长此以往,会造成瘘管狭窄、堵塞,缩短其
使用寿命。
预防:加压止血时,压力要把握适度,以在止住血流的同时,能够感觉到动脉波动为宜;时间
不宜过长,一般十至二十分钟。
4.  原因:透析结束,消毒机器,未及时发现消毒液已使用完毕。
后果:使机器在没有消毒液的情况下进行“消毒”。
预防:机器消毒前,先查看消毒液的剂量,再确认消毒。同时设置专人管理,定期检查。对操作中的失误进行纠正和预防是重要的,但更重要的是要建立严格的管理制度,包括科学的操作规程,并通过检查和监督,确保各项规章制度有效地实施。才能从根本上减少以至杜绝失误的发生。
本贴转至《中国血液净化网》

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学习了

hugo419

挺全面的，不错