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预防坠床/跌倒告知书 
科室:        床号:       姓名:             性别:      年龄:      住院号: 
诊断:                                                      入院或转入日期:   年   月  日                                  
坠床、跌倒的危险因子评估:    
□1.最近一年曾有不明原因跌倒经验(1分) 
□2.意识障碍(1分) 
□3.视力障碍(1分) 
□4.活动障碍、肢体偏瘫(3分) 
□5.年龄≥65岁(1分) 
□6.体能虚弱(3分) 
□7.头晕、眩晕、体位性低血压(2分) 
□8.服用影响意识或活动的药物(1分):□散瞳剂  □镇静安眠剂  □降压利尿剂  □镇挛抗癫剂  □麻醉止痛剂 
□9.住院中无家人或其他人陪伴(1分)。 
目前评估得分:       分 
备注:(1)病人入院或转入24小时内评估;(2)病情改变(意识、肢体活动改变)由负责人员评估;(3)≥4分,为高危性伤害/跌倒。 
高危跌倒、坠床的预防方法: 
□1.呼叫器放于患者易取位置,引导患者熟悉病房环境。 
□2. 避免穿大小不合适的鞋(或拖鞋),应用合适的助行器等辅助用物,以协助患者之活动。 
□3.无论在卧床或下床活动时,应随时有陪伴在患者身旁。 
□4.注意患者服药后情形,若感头晕、软弱无力时,确保其在床上休息,并请告知医护人员。 
□5. 若患者意识不清楚或乱动时,为维护患者安全,需予以使用约束带。 
□6.至卫生间入厕时,陪伴请勿随意离开患者。 
□7.病房之医疗设备如有损坏或使用不便时(电灯等),请立即通知医护人员予以处理。 
□8.教导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。 
□9.有高危跌倒病人的标识。 
 
患者家属签名:              与患者关系:                  日期:     年   月  日   
 
责任护士:                                                日期:     年   月  日 
再次评估时间:                危险因子评估符合哪几项:                 总分: 
评估者: 
再次评估时间:                危险因子评估符合哪几项:                 总分: 
评估者: 
再次评估时间:                危险因子评估符合哪几项:                 总分: 
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