2010年护士外科护理 断肢(指)再植的术后护理

yuanyuan1985

断肢（指）再植病人的术后护理主要从以下几个方面进行：

　　1。全身情况的观察

　　（1）休克断肢（指）再植后发生休克多有2种原因。

　　1）病员经创伤的失血和长时间的手术，血循环恢复后肢体的灌注及术后创面不可避免的渗出等，随时可出现血容量不足以致失血性休克。早期表现为烦躁不安或表情淡漠、皮肤黏膜苍白，湿冷，尿量减少，脉搏快而弱。由于血压下降，周围帆管痉挛，引起血流变慢，血管吻合口容易栓塞，使再植手术失败。因此对术后病人应每10～15min测量1次脉博和血压，留置导尿管，观察每小时尿量和尿密度，观察神志和皮肤黏膜色泽的改变，以便及早发现休克迹象，从而采取积极有效的措施。如输血、输液，使收缩压维持13。3kPa以上。由于升压药物对周围血管的收缩的痉挛，易造成再植肢体和肾脏等脏器的缺血，加重再植肢体组织缺氧，并增加急性肾功能衰竭发生机会，因而不宜使用。

　　2）因肢体严重创伤，高平面断离，缺血时间长或因严重感染等使大量毒素被吸收，导致中毒性休克，病人常出现中枢神经刺激症状，如神志不清、四肢痉挛、抽搐、口吐白沫、牙关紧闭等。因此除应严密观察有无一般休克征象外，还应注意观察神忐改变和神经系统体征。如发生中毒性休克而危及病人生命，应做断肢离解手术。

　　（2）急性肾功能哀竭是断肢再植术后极其严重的并发症，也是导致病人死亡的主要原因之一。引起肾功能衰竭的主要原因有：长时间的低血压，肢体的挤压伤、断离肢体缺血时间长、清创不彻底、肢体并发感染、血管收缩升压药物的滥用等。在发病机理上多由肾缺血与肾毒素2种因素引起。急性肾功能衰竭初期主要表现为少尿或无尿、氯质血症、高血钾和酸中毒。因此应严密观察尿最、测定尿密度、血钾、非蛋白氮、尿素氮、血pH值等，并详细记录液体出入量。

　　（3）脂肪栓塞综合征这是多发于多发性创伤或长管骨骨折的一种严重并发症，在创伤性断肢病员中亦有一定的发病率，因此在断肢再植术后的观察中，有必要引起重视。

　　脂肪栓塞的肺部症状表现为咳嗽、呼吸困难和低氧血症，胸部摄片可见雪片状阴影，痰中可找出脂肪球，脑郭症状表现为神志不清、谵语、昏迷。肾脏的症状表现为少尿、尿中可检出脂肪滴。此外，皮下、结膜下及眼底可出现出血点。

　　2。局部情况的观察

　　（1）皮肤温度

　　1）正常指标再植肢体的皮肤温度应在33～35℃，与健侧相比温差在2℃以内，手术结束时皮肤温度一般较低，通常应在3h内恢复。

　　2）注意事项测量皮温（包括再植组织和健侧组织）的部位应固定，可用圆珠笔标出，以便定位观察。测定先后次序及每次测量时间要恒定。压力要恒定。一般应用半导体点温测定计，当用压较大时，点的接触面积较大，测出的温度也较高。

　　3）干扰因素

　　①室温及患肢局部温度干扰。再植的肢（指）体为失神经组织，温度调节功能已丧失，极易受到外界温度的影响，特别局部确烤灯时，皮温的高低不能反映实际情况。

　　②暴露时间的干扰。移植组织一般均用多层纱布、棉垫包裹而保暖。一旦暴露后，皮温即随外界温度的变化而变化，暴露的时间越长，皮温的变化越大。

　　③因血液循环危象而做减张切开后，组织的渗血、渗液也可干扰皮肤温度的测定。

　　4）变化规律

　　①平行曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度在相差±0。5～2。0℃以内呈平行变化，说明动、静脉吻合口通畅，移植组织血被循环良好。

　　②骤降曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度突然相差3℃以上时，大多是由于动脉栓塞所造成，应立即行手术探查。

　　③分离曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度相差逐渐增大，一般24～48h后皮肤温度相差达3℃，这种曲线大多是静脉栓塞的表现。

　　（2）皮肤颜色

　　1）正常指标再植肢（指）体的皮肤颜色应红润，或与健侧的皮肤颜色相一致。

　　2）干扰因素

　　①光线明暗的影响，在自然光线下观察皮肤颜色比较可靠。

　　②皮肤色素的影响，皮肤色素随民族、地区及个体不同而有所差异。

　　3）变化规律

　　①皮色变淡或苍白，说明动脉痉挛或栓塞。

　　②皮肤出现散在性瘀点，大多是静脉部分栓塞或早期拴塞的表现。随着栓塞程度的加重，散在性瘀点相互融合成片，并扩展到整个再植组织表面，提示栓塞已近完全。

　　③移植组织的皮肤颜色大片或整片变暗，说明静脉完全性栓塞，随着栓塞时间的延长皮肤颜色逐渐由暗红→红紫→紫红→紫黑。

　　④当动、静脉同时栓塞时，移植组织呈灰暗色，最后变为紫黑色。

　　（3）肿胀程度

　　1）正常指标一般再植肢（指）体均有轻微肿胀，可用（一）表示。再植肢体皮肤有肿胀，但皮纹尚存在用（十）表示。皮肤肿胀明显，皮纹消失用（++）表示。皮肤极度肿胀皮肤上出现水疱用（+++）表示。

　　2）干扰因素再植肢（指）体的肿胀程度很少受外界因素干扰，是比较可靠的血液循环观察指标。

　　3）变化规律当血管痉挛或吻合口栓塞时，动脉血液供应不足，组织干瘪。静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显，当动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。

　　（4）毛细血管反流测定

　　1）正常指标指压皮肤后，皮肤毛细血管迅速充盈，在1～2s内恢复。

　　2）干扰因素毛细血管反流足很少受外界干扰的客观观察指标，对临床判断再植肢（指）体有无血液循环存在有最直接的价值。

　　3）变化规律动脉栓塞时反流消失，静脉栓塞时反流早期增快，后期消失。而不论动脉痉挛或静脉痉挛，肢（指）体毛细血管反流均不会消失，故毛细血管反流是临床鉴别栓塞或痉挛最重要的指标。