骨折病人的护理

紫水晶

骨科几种常用的操作及护理，
    第一，牵引术与护理
牵引术（traction）是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力达到整复和维持复位的治疗方法。在骨科治疗中应用广泛。牵引方法包括皮牵引、骨牵引和兜带牵引。
护理措施：
（1）凡新作牵引的病人，应列入交接班项目。
（2）加强生活护理：持续牵引的病人往往活动不便，生活不能完全自理。应协助病人满足正常生理需要，如协助洗头、擦浴，教会病人使用床上拉手，床上便盆等。
（3）保持有效牵引：注意
①皮牵引时胶布绷带有无松脱，扩张板位置是否正确；若出现移位，应及时调整。颅骨牵引时，每日检查牵引弓，并拧紧螺母，防止牵引脱落。
②牵引重锤应保持悬空，牵引重量不可随意增减或移去，以免影响骨折的愈合；
③牵引绳不可随意放松，也不应有其他外力作用，以免影响牵引力；
④保持对抗牵引力量。颅骨牵引时，应抬高床头；下肢牵引时，应抬高床尾15~30cm。若身体移位、抵住了床头或床尾，应及时调整，以免失去反牵引作用。
⑤告知病人和家属牵引期间始终保持正确位置，牵引方向与肢体长轴应成直线，以达到有效牵引。
（4）维持有效血液循环：皮牵引时，密切观察病人患肢末梢血液循环情况。检查局部包扎有无过紧、牵引重量是否过大。若局部出现青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、运动障碍以及脉搏细弱时，应详细检查、分析原因并及时报告医师。
（5）局部皮肤护理：注意观察胶布牵引病人胶布边缘皮肤有无水疱或皮炎。若有
水疱，可用注射器抽吸并给予换药；若水疱面积较大，应立即去除胶布，暂停牵引.


(6)维持有效血液循环：皮牵引时，密切观察病人患肢末梢血液循环情况。检查局部包扎有无过紧、牵引重量是否过大。若局部出现青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、运动障碍以及脉搏细弱时，应详细检查、分析原因并及时报告医师。
（7）局部皮肤护理：注意观察胶布牵引病人胶布边缘皮肤有无水疱或皮炎。若有水疱，可用注射器抽吸并给予换药；若水疱面积较大，应立即去除胶布，暂停牵引或换用其他牵引方法。
（8）预防感染：骨牵引时，穿针处皮肤应保持清洁，以无菌敷料覆盖。每日用75%乙醇消毒针刘眼处，以防感染。若牵引针有滑动移位，应消毒后予以调整。
（9）避免过度牵引：对骨折或脱位病人，应每日测量牵引肢体的长度，以免牵引过度。在牵引数日后床边X线透视或拍片了解骨折对位情况，并及时调整。牵引重量可先加到适宜的最大量，复位后逐渐减少。对关节挛缩者，应以逐渐增加为原则。部位不同、牵引重量也有所不同，如股骨骨折时，为体重的1/10~1/7；小腿骨折为体重的1/15~1/10；上臂骨折为体重的1/20~1/15。
（10）预防并发症：对于牵引病人应注意观察并预防足下垂、压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、便秘、血栓性静脉炎等并发症。
1） 足下垂：腓总神经位置较浅，容易受压，引起足下垂。
2） 压疮：由于持续牵引和长期卧床，骨隆突部位，易受压形成压疮，故应用棉垫、软枕、棉圈、气垫等加以保护。保持床单位清洁、平整和干燥。
3） 坠积性肺炎：长期卧床、头低脚高位，尤其是抵抗力差的老人，易发生坠积性肺炎。鼓励病人每日定时利用牵引架上拉手抬起上身，做深呼吸运动及有效咳嗽，以利肺部扩张。在保持有效牵引的条件下，协助病人每日定时变换体位。
4） 便秘：与长期卧床及水分摄入不足有关。鼓励病人多喝水，进食含高纤维食物。每日做腹部按摩，刺激肠蠕动。若已发生便秘，则遵医嘱服用缓泻剂。
5） 血栓性静脉炎：指导病人进行有规律的功能锻炼，如股四头肌等长收缩，各关节的全范围活动。
第二，石膏绷带固定后护理
石膏绷带（casts）是常用的外固定材料之一。常用的石膏类型可分为石膏托、石膏夹板、石膏管形、躯干石膏及特殊类型石膏等。医生给病人石膏固定后，大量的护理宣教工作需要我们护理人员去做，我们必须掌握：
操作后的护理措施
（1）石膏干固前的护理
1）加快干固：石膏从硬固到完全干固需24~72小时；应创造条件加快干固，可适当提高室温或用灯泡烤箱、红外线照射烘干。但应注意石膏传热，温度不宜过高，以防灼伤。
2）搬运：用手掌平托石膏固定的肢体，维护肢体的位置，避免石膏折断。
3）体位：术后8小时内病人不要翻身，8~10小时后协助翻身。翻身及改变体位时应注意保护石膏，避免折断。四肢包扎石膏时需将患肢抬高，以预防肢体肿胀及出血。石膏背心及人字型石膏病人不要在头及肩下垫枕，避免胸腹部受压。下肢石膏应防足下垂及足外旋。
4）保暖：寒冷季节注意保温。未干固的石膏需覆盖毛毯时应用支架托起。
（2）石膏干固后的护理
1） 病情观察
①观察皮肤色泽、温度：石膏边缘处皮肤有无颜色和温度改变，有无压疮。对于石膏下皮肤可借助手电筒和反光镜观察。
②末端血液循环：观察石膏固定肢体的末端血液循环情况，注意评估“5P”征：疼痛（pain）、苍白（pallor）、感觉异常（paresthesia）、麻痹（paralysis）及脉搏消失（pulseless）。出现上述表现应立即报告医生。举例：石膏固定后回家，因出现上述症状，导致截肢。
③石膏：有无潮湿、污染、变形、或断裂；有无过紧或过松；有无异常“热点”。
④感染迹象：注意有无生命体征变化、石膏内有无异味，有无血象异常等。
⑤石膏综合征：注意躯体石膏固定的病人有无持续恶心，反复呕吐，腹胀及腹痛等石膏综合征表现。
⑥出血或渗出：注意石膏下有无出血或渗出。若血液或渗出液渗出石膏外，用笔标记出范围、日期，详细记录，并报告医师。必要时协助医师开窗以彻底检查。
2） 皮肤护理：对石膏边缘及受压部位的皮肤予以理疗.保持石膏末端暴露的手指和(或)足趾、指和（或）趾甲清洁，以便观察。
3）石膏清洁：保持石膏清洁干燥，石膏污染时可用布沾洗涤剂擦试，清洁后立即擦干。及时更换断裂、变形和严重污染的石膏。
4）石膏切开及更换：肢体肿胀时，可将石膏切开。石膏管型固定后，若因肢体肿胀消退或肌萎缩而失去固定作用时，应予重新更换，以防骨折错位。
5）预防并发症：石膏固定常见并发症包括缺血性肌挛缩或肢体坏死、压疮、坠积性肺炎、废用性骨质疏松及化脓性皮炎等。应注意观察末梢循环，保护骨隆突部位，避免受压。定时翻身、叩背、咳痰。指导病人进行功能锻炼。
6）功能锻炼：每日坚持主动和被动活动，防止肌萎缩、关节僵硬、废用性骨质疏松。指导病人加强未固定部位的功能锻炼，如臂部石膏固定者可活动肩关节及指关节。固定部位可进行肌等长收缩。在病情许可的情况下，鼓励病人尽可能生活自理，以增进病人的独立感及自尊。
7） 石膏拆除：拆石膏前需向病人解释，石膏下的皮肤一般有一层黄褐色的痂皮或死皮、油脂等；其下的新生皮肤较为敏感，避免搔抓，可用温水清洗后，涂一些润肤霜等保护皮肤，每日按摩局部。由于长时间固定不动，开始活动时肢体可能产生一些新的不适或疼痛，以后逐渐减轻。
第三，骨折后护理评估、常见护理诊断及及护理措施。
[临床表现]
1．全身
（1）休克：主要由于骨折导致的大量出血和剧痛所致。常见于多发性骨折、骨盆骨折、脊柱骨折、股骨骨折和严重的开放性骨折病人，或伴广泛的软组织损伤或合并内脏损伤的病人。
（2）疼痛；骨折及合并损伤处疼痛，在移动患肢时疼痛加剧。
（3）发热：骨折病人的体温多在正常范围。在骨折合并有大量内出血、血肿吸收以及损伤组织的吸收反应可使体温略有升高，一般不超过38°C。
2．局部
1）骨折的一般表现
1）局部肿胀、淤斑或出血：局部可见软组织出血、肿胀、甚至出现张力性水疱；血肿浅表时，皮下出现淤斑；开放性骨折时，可见骨折部位出血。
2）压痛：骨折部位有固定压痛。由骨长轴远端向近侧叩击和冲击时可诱发骨折部位的疼痛。
3活动受限：骨折部位的肿胀和疼痛或完全性骨折，使肢体丧失部分或全部活动功能。
（2）骨折特有体征：以下三项为骨折的特有体征，只要出现其中之一，即可确诊。但不完全骨折、嵌插骨折时常不出现骨折特有体征。
1） 畸形：骨折段移位后，可发生受伤肢体外形改变，表现为肢体短缩、成角、弯曲等畸形。
2）反常活动：在肢体的非关节部位出现不正常活动。
3）骨擦音或骨擦感：骨折断端之间互相摩擦时所产生的轻微音响及感觉。
3．并发症  骨折多由较严重的创伤所致，除上述表现和体征外，常伴有其他组织器官的损伤，可引起严重的全身反应和并发症，甚至危及病人生命。
4． 常见并发症有：骨筋膜室综合征、脂肪栓塞综合征、缺血性骨坏死和缺血性肌挛缩、急性骨萎缩、关节僵硬、损伤性骨化（骨化性肌炎）、创伤性关节炎。
[护理评估]
1．术前评估
（1） 健康史和相关因素
1）一般情况：病人的年龄、职业特点和运动爱好等，有无酗酒，日常饮食结构。
2）受伤情况：了解病人受伤的原因、部位和时间、受伤时的体位和环境，外力作用的方式、方向与性质，伤后病人功能障碍及伤情发展情况、急救处理经过等。
3）既往史：既往健康情况有助于判断骨折的相关因素及愈合，如病人有无骨质疏松、骨肿瘤病史或骨折和手术史。
4）服药史：病人近期有无服用激素类药物及药物过敏史等。例如：有一病人外伤后，原来在服甲亢的药物，一下子停了，由于没有详细询问服药史，而出现甲亢危象。
（2） 身体状况
1）全身：骨折常伴有其他合并损伤，故应评估病人有无威胁生命的并发症，如有无头部、胸部、腹部及泌尿系统的损伤。评估病人的意识、体温、脉搏、呼吸、血压等情况，观察病人有无脉搏加快、脉弱、皮肤湿冷、呼吸浅快、血压下降、尿少、意识障碍等低血容量性休克的症状。
2）局部骨折部位
a.有无出血、肿胀、触痛或被动伸指（趾）疼痛、畸形、内旋或外旋、肢体短缩等；
b.伤肢的活动及关节活动范围，有无异常活动、骨擦音、活动障碍等；
c.皮肤完整性，皮肤有无挫伤、淤斑或皮下气肿等；开放性损伤的范围、程度和污染情况，破坏处是否与骨折处相通；
d.末梢感觉和循环情况，如骨折远端肢体的皮温、有无感觉异常、毛细血管再充盈时间、有无脉搏减弱或消失等。
3）辅助检查：评估病人的影像学和实验室检查结果，以助判断病情和预后。
（3）心理和社会支持状况：病人的心理状态取决于损伤的范围和程度。多发性损伤病人多需住院和手术等治疗，由此形成的压力可影响病人与家庭成员的心理状态和相互关系。帮应评估病人和家属的心理状态、家庭经济情况及社会支持系统。
2．术后评估
（1） 评估牵引术、石膏固定或小夹板固定是否维持于有效状态。
（2） 有无出现并发症。
（3） 康复程度：病人是否按计划进行功能锻炼、功能恢复情况及有无活动障碍引起的并发症。
[常见护理诊断/问题]
1．有周围神经血管功能障碍的危险  与骨和软组织创伤、石膏固定不当有关。
2．疼痛    与骨折、软组织损伤、肌痉挛和水肿有关。
3．有感染的危险    与组织损伤、开放性骨折、牵引或应用外固定架有关。
4．潜在并发症：肌萎缩、关节僵硬及深静脉血栓形成。
[护理目标]
1．维持正常的组织灌注，皮肤温度和颜色保持正常，末梢动脉搏动有力。
2．病人疼痛逐渐减轻直至消失，感觉舒适。
3．病人未发生骨或软组织感染等并发症。
4．病人能独立行走或借助助行器行走，能自我护理并掌握功能锻炼和康复知识。
[护理措施]
1．促进神经循环功能的恢复
（1） 预防和纠正休克：根据医嘱输液、输血；及时处理出血，保持血压在正常范围。
（2） 保暖：注意室温和躯体保暖，以改善微循环。
（3） 取合适体位，促进静脉回流：根据骨折的部位、程度、治疗方式和有无合并其他损伤等采取不同的体位。休克病人取平卧位；患肢肿胀时，遵医嘱用枕头或悬吊牵引抬高患肢，使之高于心脏水平，以促进静脉回流和减轻水肿。但若疑有骨筋膜室综合征发生时，则避免患肢高于心脏水平，以免局部血供受影响。患肢制动后，固定关节于功能位；股骨转子间骨折牵引治疗者，患肢需取外展内旋位，足踝保持于功能位，避免受压，造成足下垂畸形。
（4） 加强观察：观察病人的意识、体温、脉搏、血压、呼吸、尿量和末稍循环，如毛细血管再充盈时间、患肢骨折远端脉搏情况、皮温和色泽、有无肿胀及感觉和运动障碍。
2．减轻疼痛    应根据疼痛的原因，采取相应的措施。
（1） 药物镇痛：按医嘱给予镇痛药物，并注意观察药物效果及有无不良反应发生。
（2） 物理方法止痛：可用局部冷敷、抬高伤肢等方法减轻伤肢水肿，起到减轻疼痛的作用。热疗和按摩可减轻肌痉挛引起的疼痛。
3．预防感染
（1） 监测病人有无感染症状和体征；定时测量病人的体温和脉搏。体温和脉搏明显增高时，常提示有感染发生。若骨折处疼痛减轻后又进行性加重或呈搏动性疼痛，皮肤红、肿、热，伤口有脓液渗出或有异味时，应警惕是否继发感染，应及时报告医师。
（2） 加强伤口护理：严格按无菌技术清洁伤口和更换敷料，保持敷料干燥。
（3） 合理应用抗菌药物：遵医嘱及时和合理安排抗菌药物的应用时间和方式。
（4） 体位：无禁忌者可经常变更卧姿，预防压疮和坠积性肺炎的发生。
4．指导功能锻炼    早期功能锻炼可增加肢体活动性和预防并发症，有助于损伤部位功能的恢复。
（1） 肌等长舒缩练习和关节活动：与病人一起制订适宜的锻炼和康复计划。伤后1~2周之内，除医嘱要求制动的病人外，术后6小时应开始股四头肌的等长收缩练习。可采用tens法则，即收缩股四头肌10秒，休息10秒，收缩10次为一组，重复10次，每天3~4次。身体其他各部位的关节、肢体亦应进行功能锻炼。鼓励下肢骨折病人每3小时用吊架锻炼一次。伤后2周，指导病人活动骨折部位上、下关节。
（2） 行走锻炼：做患肢外固定的病人，疼痛减轻后可早期进行患肢的行走锻炼；行走时护士应提供安全保护。先指导病人在平地上行走，然后上下楼梯。
1） 拐仗的应用：拐仗是常用的助行器械。理疗师和护士应指导病人使用拐仗，如拐仗应加垫，以防滑和避免损伤腋部；当手握把柄时，屈肘不起过30°。用拐仗者，要求上肢有足够的肌力、身体平衡和协调能力。病人每日2~3次用拐仗行走，行走时，患肢不负重。
2） 助行器的应用：助行器常用于老年人，以提供支持和保持平衡。
3） 手杖的应用：当患肢仅需轻微的支持时，可用手杖。直手杖提供的支持最小，四脚手杖因支撑面积大，支持力大。手杖用于患侧，顶部应与股骨大转子平行。
（3） 练习深呼吸：长时间卧床的病人需练习深呼吸，增加肺活量。
[护理评价]
1．病人伤肢是否维持良好的组织灌注，皮温和色泽是否正常，感觉是否恢复，末梢动脉搏是否有力。
2．病人是否感觉舒适，疼痛逐渐减轻或消失。
3．病人骨或软组织感染等并发症是否得到有效的预防或处理。
4．病人伤肢有无因活动障碍而引起的并发症。病人可否独立行走或借助助行器独立行走、自我护理并掌握足够的功能锻炼和康复知识。
[健康教育]
1．安全指导    指导病人及家属评估家庭环境的安全性、有无影响病人活动的障碍物，如台阶、小块地毯、散放的家具等。
2．长期坚持功能锻炼    告知病人出院后继续功能锻炼的方法和意义。向病人和家属详细说明有关夹板、石膏或外固定器械的应用和护理知识，如夹板、石膏或外固定器械的保护、清洁、使用的方法及可能发生的问题。指导病人使用轮椅、步行辅助物，提高病人自我照顾的能力。指导家属如何协助病人完成各项活动。
3．定期复查    告之病人如何识别并发症。若病人肢体肿胀或疼痛明显加重，骨折远端肢体感觉麻木、肢端发凉，夹板、石膏或外固定器械松动等，应立即到医院复查并评估功能恢复情况。

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学习了····

凌莉