卫生部办公厅关于加强血液透析质量安全监管工作的通知

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卫办医管发〔2010〕18 号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部属部管医院：

近期，安徽、山西等地部分医疗机构先后发生了多名患者因血液透析感染丙型肝炎的严重医疗安全事件；同时，由于医疗保障制度的不断完善、接受血液透析的患者人数增加较快，一些基层医疗机构新增血液透析科目和床位，在质量、安全、培训和监管工作上存在安全隐患，亟待加强管理。为进一步加强血液透析质量安全监管工作，现就有关要求通知如下：

一、提高认识、加强领导。各级卫生行政部门必须按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的要求，“以病人为中心”，以高度的责任心、使命感，全面加强血液透析质量安全监管工作。各级卫生行政部门要加强领导，组织质控中心和专家工作组周密安排，把任务、责任落实到有关单位和人员，确保把血液透析质量安全管理工作落到实处。在血液透析临床工作中，坚决杜绝因操作不规范、管理不到位引发的经血传播疾病的问题。

二、按照卫生部制定的血液净化标准操作规程，加强血液透析的全过程质量安全监管。为加强血液净化质量安全管理，保障医疗质量和患者安全，我部委托中华医学会肾脏病学分会制定了《血液净化标准操作规程（2010版）》（以下简称《规程》），对血液净化，特别是血液透析管理、操作全过程予以规范。地方各级卫生行政部门要统一组织辖区内各有关医疗机构负责人、血液透析科室主任、护士长开展《规程》的专项学习培训工作，并进行书面考核，对考核不合格的应要求有关医疗机构对该人员工作岗位立即予以调整。将《规程》作为监督检查标准，按照“谁发证、谁负责”的原则，在2010年6月底前完成对辖区内所有有关医疗机构血液透析的全面检查、验收，有关工作情况逐级上报至省级卫生行政部门，并作为日常监督管理信息按照规定统一录入医疗机构登记注册信息库。对存在血液透析管理混乱、不能满足血液透析质量安全要求的医疗机构，应立即责令其暂停开展血液透析诊疗活动，进行整顿，并组织做好有关病人的相关接续治疗工作。

三、突出重点，切实加强医疗机构血液透析管理工作。医疗机构作为血液透析质量安全管理第一责任人，要组织血液透析等有关科室开展《规程》的全员学习培训；要对照《规程》，强化血液透析的全过程质量安全管理控制，突出重点，采取有效措施，确保乙肝、丙肝、HIV等经血传播疾病感染患者与非感染患者分机分区管理，加强非感染患者复用透析器，医务人员手卫生等关键环节的质量安全管理控制。要按照《规程》认真开展自查自纠，针对查出的问题提出书面整改措施并予以落实。同时，将有关工作情况按照“特殊医疗技术项目”管理要求上报卫生行政部门。

四、建立健全血液透析感染监测和不良事件处置制度。各有关医疗机构要进一步完善血液透析病人登记和病历管理制度。要按《规程》要求，做好血液透析感染监测工作。对血液透析患者进行经血传播疾病的定期检验，尤其要做好首次透析患者和新转入患者的检验工作。一旦发现血液透析患者经血传播疾病病原学指标转为阳性，要立即分析查找原因，采取积极的救治措施；必要时要停止血液透析业务，并配合卫生行政部门做好调查和处置工作；按照《医院感染管理办法》等规定做好相关信息报送工作。

各省级卫生行政部门要立即组织对辖区内《规程》的宣传培训及血液透析质量安全监管工作予以督导检查，并于2010年8月31日前将医疗机构血液透析检查验收工作总结上报我部医疗服务监管司。

联 系 人：卫生部医管司  王乐陈

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