胃癌伴糖尿病 围手术期护理

男丁各尔

临床资料    本组病例42例，男26例，女16例，年龄35～75岁。术前均经胃镜取病检明确诊断胃癌，手术种类有五种：（1）B-Ⅰ式胃大部分切除术12例；（2）B-Ⅱ式胃大部分切除术10例；（3）近端胃大部分切除术11例；（4）胃全切除术4例；（5）单纯剖腹探查+活检术5例。入院时均已服药控制血糖，空腹血糖在7.8～9.0mmol/L23例；9.1～10.9mmol/L19例；尿糖均在++～++++。根据世界卫生组织诊断标准确诊均为Ⅱ型糖尿病，手术后本组患者有1例发生肺部感染，3例发生切口感染。
   术前护理
1.心理护理由于患者合并有糖尿病，害怕术后切口感染，担心手术能否成功，针对这些情况护士应多与患者交谈，介绍相关知识，阐述手术的重要性和必要性，多列举手术成功病例，讲解焦虑、恐惧容易降低机体免疫力，不利于疾病恢复，同时应多体贴、安慰、关心患者，满足其合理的需求，以取得患者的依赖，从而积极配合手术治疗，促进其康复。
2.饮食指导饮食护理在糖尿病中占有重要地位，术前禁食或用糖尿病饮食，应向患者及家属讲明饮食治疗的重要性，以取得理解、配合，使患者饮食能定时、定量，禁食高糖食物，应以低糖、高蛋白饮食为主。术前一周每天糖量限制在250～400g，可以指导患者进行食物的选择，主食如：大米、白面、玉米面等淀粉类；副食中可选择蛋白含量多的豆制品；多吃瘦肉、鱼、鸡、牛奶等以补充氨基酸，一般不吃水果。饮食要有计划地合理搭配，每天至少三餐，三餐热量比例可按1/5、2/5、2/5或四餐按1/7、2/7、2/7、2/7的比例分配。术前三天进流食，如鲜牛奶、豆浆、米粥等。总之，术前既要控制含糖食物摄入，又要保证有充足营养，这样，既能补充营养，又可以使血糖控制在理想水平，避免因营养不良而造成患者术后伤口不愈。
3.控制血糖根据入院时的空腹血糖，术前一周停降糖药改用胰岛素，可以静脉使用胰岛素治疗，也可餐前30分钟皮下注射普通胰岛素，胰岛素的剂量可根据血糖高低调节，降糖速度不易过快，以防止发生低血糖，使血糖控制在7.30～8.75mmol/L之间。尿糖保持“+～++”。
术后护理
1.加强呼吸道护理由于手术大，长时间禁食，患者自身免疫力降低，术前教会患者有效深呼吸及有效咳痰非常重要。术后有些患者因害怕切口疼痛，不敢深呼吸和用力咳嗽，气管和支气管分泌物的潴留，增加了肺不张和肺炎的发病率，应鼓励患者做有效深呼吸、咳嗽、咳痰，协助其每1～2小时翻身拍背一次，减少呼吸道分泌物的潴留。对痰液粘稠不易咳出者，常规应用超声雾化吸入抗炎及稀释痰液2～3次/日，降低肺不张及肺炎的发病率。术后出现一例肺部感染，经积极治疗后，治疗效果良好。
2.防止切口感染由于糖尿病患者蛋白合成能力降低，组织修复能力减弱，细胞免疫和体液免疫功能下降，致使抗感染能力减弱，且长期高血糖有利于某些细菌的生长，使感染难以控制，均不利于切口的愈合，对患者造成极大心理压力。本组病例采用在应用高效抗生素消炎同时，换药1～2次/日，严密监测患者体温变化，并密切观察患者创面愈合情况，术后有3例出现切口感染，治疗效果良好。
3.胃管护理对于胃手术患者留置胃管至关重要，通过有效的胃肠减压可抽取胃内的积气、积液，预防术后腹胀及胃吻合口瘘。胃肠减压时，应妥善固定，防止扭曲、受压、脱落，保持有效负压，严密观察引流液颜色、性质、量，同时教会病人一些自我观察方法，如有恶心、呕吐、腹胀等表现应及时报告医护人员，检查胃管是否滑出或有无堵塞现象，以便及时得到处理。
4.控制血糖及观察糖尿病的并发症术后要定时监测血糖，防止发生高血糖、低血糖或酮症酸中毒。注意查看血糖监测结果。低血糖反应时，易出现出汗、心慌、手抖、饥饿感、乏力、疲劳，逐渐出现烦躁、呼吸深大、呼气有烂苹果味，面颊潮红、口唇樱红等症状，如出现上述症状时，应提高警惕，及时报告医生，给以相应处理。
5.营养支持糖尿病患者多伴有负氮平衡，术后能量需求增加，可静脉补充脂肪乳及氨基酸，鼓励患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，早期进食，减少静脉补液及用药，尽快将胰岛素由静滴改为皮下注射或口服降糖药物控制血糖，有效的营养支持可促进机体康复。
6.皮肤护理保持皮肤清洁，加强个人卫生，出汗后及时更换内衣。避免搔抓皮肤，防止各种意外伤，观察受压处皮肤有无发热、红、肿、疼痛等感染迹象，一旦感染就应积极就医治疗，会阴部避免潮湿，经常清洗会阴部，毛巾和盆应专用，用后应在太阳下照射消毒。