重视护理记录的法律作用

那一片青禾

护理记录是住院病人医疗文件中一个重要的组成部分，它记载着医疗机构及其医务人员的活动实践，是综合评价护理工作质量的一个重要方面，而且也是医疗事故鉴定所必须的证据材料和诉讼时的重要证据。又依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”，如果护士书写护理记录时缺乏应有的法律敏感性，那么作为承担举证责任方就没有有利证据证明自己无过错。

    因此，应加强对护士的法律知识教育，使广大护士清醒认识到，护理记录是非常重要的法律文书。护士不但要严格遵守一切护理制度与规程，认真执行与落实为患者提供的一切护理服务，同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，从而达到自我保护的目的。以下简单谈谈容易出现问题的情况下护理记录的书写注意点。

    患者同意是医疗护理侵权行为的必要免责条件，是医疗护理行为合法性的前提。因此，护士应将每一项护理操作的目的、风险因素等内容告知患者和家属，特殊治疗、护理、检查应征得患者的同意，必要时履行签字手续，这既是尊重患者的权利，也是护士自我保护的需要。

    危重患者护理记录是记录患者的主观(患者主诉)和客观(护理人员观察)的资料。经过抢救的患者按时间顺序记录抢救过程中所采取的具体措施。抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间，具体到分钟。抢救过程中如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后及时书写并补全护理记录，并注明补记时间。

    医护记录出现差异，导致护理记录法律证据作用大打折扣。医护记录出现差异，主要是由于医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应积极主动找医生予以核实。同时应注意医护间的信息沟通，多跟随主任或医生查房，更多地接触病人，了解病情及诊疗经过，避免医护记录的差异。