心肌梗塞动态要点（症状、检验、要点、常规、安全预警）

紫水晶

心肌梗死护理常规
         【急性心梗】：是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致心肌坏死。
         心梗主要临床表现：有持续的胸骨后或心前区剧烈的疼痛，伴有恶心、呕吐、大汗、烦躁不安，含服硝酸甘油无效，严重可发生心律失常、休克或心力衰竭，甚至危及生命。
         【症状特点】疼痛为最早出现最突出的症状。其性质和部位与心绞痛相似，但多无明显诱因，且程度更剧烈，常呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，服硝酸甘油无效。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而被误诊。
         【检验改变】
         心电图：急性透壁性心梗的心电图常有特征性改变及动态演变过程。
         EKG特征性改变：
         急性期可见异常深而宽的Q波，
         ST段呈弓背向上明显抬高
         T波倒置。
         动态演变：急性心肌梗死的心电图演变过程为抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平；T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立；Q波大多永久存在。
         实验室检查：
         肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰；24—48小时内恢复正常。
         肌钙蛋白I（CTnI）或T(CTnT)起病3—4小时后升高，CTnI于11—24小时达高峰，7—10天降至正常；CTnT于24—48小时达高峰，10—14天降至正常。
         CK-MB在起病后4小时内升高，16-24小时达高峰，3—4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围。
         【观察要点】
         1、监测：急性期患者应在CCU进行心电、血压的监测，除颤仪处于备用状态。对于严重泵衰竭者还监测肺毛细血管压和静脉压。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，注意有无严重心律失常，尤其是室颤的发生。
         2、溶栓有效指征：
         心电图：抬高的ST段在溶栓后24小时内下降50%以上；
         CK-MB酶峰值提前出现（发病14小时内）；
         溶栓后2小时内出现再灌注心律失常。
         【护理常规】
         入院24小时内绝对卧床休息。
         入院后严密观察病情变化，给予心电监护，观察心率、血压、心律的变化，协助病人翻身、洗漱，满足病人生活所需。
         保持病室肃静，谢绝探视，减少不良刺激，使病人得到充分的休息，并备好各种抢救药品及抢救器械。
         入院后给予持续中流量吸氧（3—4升/分），以后根据病情改为低流量吸氧（1—2升/分），病情平稳后停止吸氧。
         给予低盐（每日食盐<5g）、低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱，戒烟酒。
         保持大便通畅，入院后常规给予缓泻剂（如蕃泻叶、通便灵等），指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担，发生意外。
         对持续剧烈心绞痛的患者，应遵医嘱及时给予止痛剂。
         严格掌据输液量及输液速度，注意有无肺水肿出现，准确记录24小时出入水量。
         应用抗凝剂治疗者应注意皮肤粘膜有无出血点、大小便颜色。
         做好病人的心理护理，及时了解病人的心理状态，避免因不良心理因素影响而加重病情。
         【护理安全指示】
         危险的伴随症状：
         心律失常：见于75%--95%的病人，多发生在起病1—2周内，尤以24小时最多见。心肌梗死后的心律失常常可引猝死，必须及时消除。首选利多卡因 50—100mg静注，必要时可5—10min后重复，直至室性期前收缩控制或总量达300mg，而后应以1—3mg/min静滴维持48—72小时。发生心室颤动时，应立即非同步直流电复律。发生二度或三度房室传导阻滞，心室率缓慢时，应尽早使用经静脉右心室心内膜临时起搏治疗。
         休克：急性心肌梗死后的休克属心源性，亦可伴有外周血管舒缩障碍或血容量不足。其治疗应采用升压药及血管扩张剂，补充血容量，纠正酸中毒。如上述处理无效时，应选用在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊PTCA或支架植入术，使冠脉及时再通。亦可作急诊冠脉旁路移植术（CABG）。
         心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭，除应用吗啡、利尿剂外，应选用血管扩张剂减轻左心室前、后负荷。如心衰程度较轻，可用硝酸异山梨酯舌下含服、硝酸甘油静滴，如心衰较重，宜首选硝普钠静滴。
         特殊用药：
         硝酸酯类：应用硝酸酯类药物，如硝酸甘油、鲁南欣康等，应注意观察患者是否有头胀痛、面色潮红等症状，定时监测血压的变化，输液过程中不可突然坐起或下床，以防止体位性低血压的发生，输液速度不宜过快，如血压在正常范围内可15—18滴/分。
         溶栓药物：急性心肌梗死的溶栓治疗或抗凝剂治疗，如静滴尿激酶、皮下注射低分子肝素钙等，在用药过程中及用药后，若有出血倾向，如皮肤出血点、鼻衄、牙龈出血等，及时报告医生。
         活动的安全：病人入院24小时内绝对卧床休息，无合并症者24小时后在医护人员指导下可行早期活动，按“心梗病人康复活动指南表”进行活动，做好病人的生活护理。

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