BIPAP机械通气

周贝柠

双相气道正压通气

——时间切换通气模式。
——压力控制通气和自主呼吸的结合。
——类似“压力释放”。
        在Phigh和Plow之间转换的通气支持产生的潮气量和患者自主呼吸共同组成了每分通气量。

指征：
常用于ARDS与术后机械通气患者（肺顺应性下降）；
适用于整个机械通气过程中，不需要转换通气模式。

参数：
Thigh，Tlow，Phigh，Plow可以独立调整。（以下I/E均为Thigh和Tlow之比）

随机械通气程度逐渐降低，通气模式递变为：
CMV-BIPAP—→IMV-BIPAP—→APRV-BIPAP—→Genuine-BIPAP—→CPAP。
APRV-BIPAP：在Phigh下自主呼吸保持一定的FRC，利于改善氧合，短时Plow增加CO2排出。
        Tlow很短，常1.5秒。
Genuine-BIPAP：两种CPAP水平可获得PSV，增加自主呼吸。

参数设定：
对于应用过VC的患者：
Plow：所需的PEEP水平；
Phigh：VC时的平台压；
Vt：采用VC时的Vt，通过调节Phigh达到；
Thigh：VC时吸气时间；
Tlow：VC时呼气时间。

未使用过CPPV的患者：
Plow：所需的PEEP水平；
Phigh：根据患者肺顺应性情况，Plow以上12～16cmH2O；
Vt：调节Phigh水平以达到所需Vt；
Thigh和Tlow决定f和I/E。

APRV：
最初释放f与常规通气时相似；
Phigh：10～30 cmH2O，决定于患者肺顺应性，使MAP和MV较合适，此时能增加自主呼吸；
Plow：3 cmH2O开始，调节至能释放适当容量；
Tlow：1～1.5秒，（>2秒可能使气体交换恶化），原则为使PEEPi较低而低顺应性的肺泡无萎陷；
再调节f与Phigh，使PaCO2和PH满意；
适用于低氧和顺应性降低的患者，可改善肺部力学和氧合，增加肺泡通气；
不适用于气道阻力高和听诊哮鸣音患者。

通气功能障碍时通气的调节：
⑴高碳酸血症：
①反向调节Phigh和Plow——I/E=1:1时，幅度一致；MAP不变；
        I/E=2:1时，Plow降低2倍，并Phigh升高1倍；MAP不变。
②不改变I/E，同时缩短Thigh和Tlow。

⑵通气过度：
①降低Phigh和Plow之差。
②不改变I/E，延长Thigh和Tlow。

⑶氧合障碍：
①以同样幅度同时上调Phigh和Plow，升高MAP，不增加机械通气；
②以同样幅度同时延长Thigh和Tlow，改变I/E，升高MAP，不增加机械通气。
优点：如果患者氧合情况恶化，不需要改变模式即可加强通气（增加PEEP，增加f，及IRV）。
——预防ARDS下肺不张，比CPPV的优点是可以随时不受限制自主呼吸。

撤机：
1、减少镇静药物用量，增加自主呼吸；
2、下调FiO2<50%以下；
3、下调I/E至1，iPEEP消失（因为增加了呼气时间）；
4、下调Plow至7～9cmH2O，同时下调Phigh，MAP下降；
5、下调Phigh与Plow之差至7～9cmH2O；
6、增加Thigh和Tlow至3～3.5秒；
7、继续增加Tlow，f下调至4bpm，相当于Thigh3.5秒，Tlow11.5秒；
8、改变模式为CPAP；
9、逐步下调CPAP水平，每次1～2 cmH2O，至5～7 cmH2O；
10、拔管。

BIPAP在COPD中的应用：
1、常规通气模式：
        CPAP：对抗iPEEP，减少WOB（呼吸肌做功）；
        PS：减少WOB，增加Vt，减少f，补偿呼吸机管路阻力；
        PEEP：对抗iPEEP，引起WOB。
2、Eur Respir J 文章（2000年）：
对COPD患者，BIPAP增加WOB，PS方式在减少呼吸肌做功方面优于BIPAP通气支持模式。
缺点：例数少；
        患者选择局限性；
        参数设定问题（例如，CPAP仅予5cmH2O，而BIPAP未结合使用PSV）。