肝内胆管结石行肝段切除术的护理

乐乐

肝内胆管结石占胆石症病例的16.1%［1］，处理较复杂，术后并发症多，严重者可危及病人生命。我科1992年7月至1998年7月采用肝段切除联合引流术治疗肝内胆管结石125例，取得良好效果，护理体会报告如下。
1　临床资料
1.1　一般资料
　　本组125例，男56例，女69例，年龄21～73岁，平均42.6岁。既往有1～3次胆道手术史52例(41.6%)。125例均有不同程度的右上腹痛、畏寒、发热等病史，其中伴黄疸60例。所有病例经B超、T管造影、PTC或CT检查证实。
1.2　手术方式
　　均在全身麻醉下行病变肝段切除，同时行胆管空肠Roux-y吻合80例；肝断面扩张胆管、肝门胆管与空肠作双口吻合12例；T管引流20例；U管引流13例。
1.3　术后并发症
　　切口感染11例，胆瘘6例，胆道出血1例，膈下积液4例，肺部感染6例。
1.4　随访结果
　　全组获随访104例，1例出院后8个月因肝功能衰竭并消化道大出血死亡；胆道感染症状再发8例(7.69%)，再手术4例(3.85%)。治疗效果良好者95例(92.23%)。
2　护理
2.1　生命体征的监测
　　术后6 h内每30 min测血压、脉搏、呼吸1次，平稳后每2 h测1次。对生命体征的监测十分重要，尤其是观察血压的变化，以防术后大出血发生。
2.2　腹部体征的观察
　　注意下腹部有无压痛、反跳痛，有无腹胀、移动性浊音等。本组23例术后12～24 h出现下腹部压痛、反跳痛，其中17例2 d内自行缓解，6例经进一步检查确诊为胆瘘、胆汁性腹膜炎(5例给予充分引流、控制感染和营养支持，1例行剖腹探查)。
2.3　黄疸的观察
　　注意观察黄疸情况，若加重或无黄疸者出现黄疸，说明可能有胆道梗阻，应动态观察血清总胆红素和直接胆红素，发现异常尽早处理。
2.4　饮食护理
　　术后严格按医嘱进食，肠蠕动恢复、肛门排气后进高热量、高维生素流质饮食，逐渐进半流质、普通饮食。注意观察病人食欲情况，进食后有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等。本组有60例病人进食后感上腹胀痛不适，部分病人不思饮食，给予健脾合剂口服，并调整饮食，协助下床活动后症状逐渐消失。
2.5　皮肤护理
　　胆管阻塞后病人血液中胆盐浓度增高，刺激皮肤神经末梢引起全身瘙痒，一旦皮肤破损，可继发感染［2］。协助病人用温水擦身，勤换内衣，保持皮肤清洁，防止继发感染；同时向病人解释，随着病情好转，症状会逐渐减轻，最后消失。
2.6　协助病人早期下床活动
　　早期下床活动可增加肺活量，预防肺部并发症，促进肠蠕动，防止肠粘连，促进血液循环，预防褥疮及下肢静脉血栓形成。因此，应鼓励并协助病人早期下床活动。
2.7　并发症的观察和护理
2.7.1　呼吸道梗阻：本组病人均采用气管内插管、静脉复合麻醉，病人清醒后保护性反射迟钝，存在窒息潜在性危险。呼吸道梗阻的主要原因是舌后坠、胃内容物返流入气管及喉头水肿等。因此，病人应平卧，头偏向一侧，防止呕吐引起窒息；及时清除呼吸道分泌物，确保呼吸道通畅。本组无此并发症发生。
2.7.2　切口感染：术中如切口被胆汁污染，用生理盐水冲洗，必要时加抗生素(如先锋霉素)预防感染。术后注意切口渗血、渗液情况，及时更换敷料。如出现红、肿、热、痛、触之有波动感，应及早撑开引流。本组11例发生切口感染，经引流、勤换敷料、用敏感抗生素后均愈合出院。
2.7.3　肺部感染：由于全麻、气管插管损伤气管粘膜及术中、术后受凉等，使呼吸道分泌物增多［3］。指导病人将痰咳出，以保持呼吸道通畅。病人清醒、生命体征稳定后取半卧位，轻拍背部；超声雾化吸入，2～3次/d。如病人病情严重，确实无力咳嗽、咳痰，伴PCO2升高、PO2下降，经处理仍不能改善呼吸功能者，应及时果断行气管切开排痰。本组2例经及时气管切开、综合处理后转危为安。
2.7.4　胆瘘：是胆道外科中一种严重的并发症，其发生率并不少见，处理不当，后果严重，甚至危及生命。所以力求早期发现，及时处理。对疑有胆瘘病人，每天测定上腹引流液胆红素的量，如逐日上升或明显升高，应考虑胆瘘。本组发生6例，除1例因并发弥漫性腹膜炎而行剖腹手术外，其余5例给予营养支持(4例采用了颈内静脉穿刺置管的完全肠道外营养，保证液体在24 h内均匀输入)，以改善病人的全身情况，有利于瘘口的愈合。穿刺部位每日消毒和更换敷料。
2.7.5　腹腔内出血：由于血管结扎线松动或脱落、术中电凝止血的凝痂脱落、胆囊床或肝断面渗出血、腹腔内血管损伤等所致。应严密观察血压、脉搏及全身情况，发现有内出血情况应及时处理。
2.8　引流管的护理
　　肝段切除联合引流手术难度较大，手术时间长，术后引流管包括胃肠减压管、腹腔引流管、胆道引流管、空肠造瘘管和导尿管等，因此，各引流管标志应明确，固定妥善，避免脱落、折叠、受压、扭曲、堵塞，确保引流通畅十分重要。①腹腔引流管。如无异常，术后24～48 h可拔除，但为了及时发现胆瘘，术后此管需留置5～7 d，每日更换引流袋，并注意无菌操作，防止逆行感染。②胃肠减压管。保持有效的胃肠减压能减轻胃肠道的张力，防止呕吐或吻合口瘘的发生。胃肠减压管在术后2～3 d肛门排气后可拔除。③胆道引流管。本组采用T管、U管及桥袢引流管3种。引流管长短要适宜，过长易扭结，有碍胆汁排出，增加胆道或胆肠吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。每天应严密观察和记录胆汁量、性质、颜色等。如胆汁引流量明显减少，要注意泥沙结石堵塞引流管，可用生理盐水冲洗，但压力不可太大，以防吻合口瘘。如胆汁为鲜红色血性液，要警惕吻合口出血或胆道出血，及时作相应处理。