PTC及PTCD治疗梗阻性黄疸

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经皮肝穿刺胆道造影及引流术（ptc及ptcd）
　　（一）经皮肝穿刺胆道造影（ptc）
　　主要用于梗阻胆道梗阻部位、范围和原因。
　　[禁忌证]
　　1.凝血机制有严重障碍。
　　2.严重的急性化脓性梗阻性胆管炎。
　　3.肝、肾功能很差。
　　4.病人年龄过大，全身条件差者应填重。
　　[造影前准备]
　　1.造影前一日晚清洁灌肠，并给镇静剂。
　　2.造影前一小时给镇静剂，但禁用吗啡，以免引起俄狄括约肌痉挛而混淆诊断。
　　3.造影前腹部透视，观察肝下有无充气肠管，以免穿刺时误伤。
　　4.作碘过敏试验。
　　5.作凝血酶原时测定，如延长应给维生素k以纠正。
　　6.备穿刺针：5½或6号细长针，或长15cm、外径0.7mm、内径0.5mm，针头斜面30°的穿刺针，配有可曲性很强的钢针芯，或76-2型塑料外套管穿刺针，长25～28cm，外径1.3mm、内径0.9mm。
　　[手术步骤]
　　1.经腋路肋间穿刺法
　　⑴穿刺进路，一般采用右腋中线8～9肋或9～10肋间隙。有条件时，最好在x线监视下，直接观察肝脏的变异，调整穿刺点的高低、方向及进针深度。
　　⑵消毒，覆巾，穿刺点局麻。
　　⑶按上述选定的穿刺点进针，水平方向，针尖指向剑突尖。
　　⑷一般进针8～13cm左右，穿及的胆管较粗。当穿刺针刺入胆管时，可有突破感。此时，拔出针芯，换上注射器，一面徐徐退针，一面　抽吸，若抽得胆汁即停止外退，表明针尖已在胆管内。如未抽出胆汁，退针至1/2的针道时，为穿刺失败，应退针至皮下，稍改变方向再行穿刺。继续4～5次，仍未抽得胆汁者应停止操作，以免损伤过多肝组织。
　　⑸也可采用下法，进针至适当深度时，先注入少量造影剂，在x线荧光屏显示下判断针头的位置。如针头误入血管内，造影剂将被稀释而迅速流走；如针头在肝实质内，造影剂将停留不动；如造影剂进入肝胆管内，则可见造影剂缓慢流向肝门。
　　⑹穿刺成功后，固定针头，接上带有塑料管的注射器，抽出部分胆汁，送细菌培养；再徐徐注入温热的30%～50%泛影葡胺20ml。患者感觉肝区微胀时，即应停止注射，进行摄片。如胆管高度扩张，可适当增加造影剂剂量。
　　⑺摄片后，尽量吸出混有造影剂的胆汁，以免漏胆。如照片满意，即可结束检查。如不满意，可再次注入造影剂进行摄片。
　　2.经腹部穿刺法　穿刺部位选在右侧肋缘下，穿刺点在剑突下2cm，腹中线向右2cm处，穿刺点与台面成40°角，直刺向肝脏。应用的穿刺针以12cm长为宜。本法适用于肝脏肿大的病人。
　　3.经腹膜外穿刺法　本法是经肝脏后面裸区进行穿刺。由于该裸区即使在肝脏肿大时仍恒定不变；并且经此穿刺不致损伤重要脏器，亦不致发生胆汁性腹膜炎或腹腔内出血。造影前先行右侧膈神经阻滞术。方法为在右锁骨上2～3cm胸锁乳突肌前缘，用2%升高，活动度减低，表明膈神经阻滞有效。
　　然后病人取俯卧，于右11肋骨上缘距后正中线6～7cm处行常规局麻后，用15cm长的穿刺针穿刺肝脏，针头微指向上内，待刺入10～12cm时，用前述方法退针，抽出胆汁表示穿刺成功[图1]。
注射造影剂及摄片步骤同前。
　　此进路远不及经腋路穿刺成功率为高。
术中注意事项]
　　1.避免注入造影剂时造成胆道高压　因可造成造影剂和胆汁沿针头周围漏入腹腔，造成局部胆汁性腹膜炎。故当穿刺针进入胆管抽得胆汁，应尽量抽弃胆汁以达减压。若有测压设备，注入造影剂不应超过抽弃的胆汁量，并先抽出胆汁在注射器中混匀再缓缓注入，造影后也应尽量抽出胆汁，即使有胆血瘘，胆汁入血也较少。
　　2.针道胆血瘘的防治　穿刺进入较大管腔时，常有明显的空虚感，应即时抽吸，易吸出血液者证明针尖在血管中，应即退针，针已穿过血管再入胆管时，不应从原针道作ptcd，应另行穿刺。
　　3.避免粘稠胆汁对造影的影响　胆道梗阻和感染时，胆汁粘度增加，不易与造影剂混匀。为避免粘稠胆汁造成误诊，可用少量生理盐水缓缓注入以稀释，再予抽弃、稀释，多次反复，至胆汁颜色减淡后，换注造影剂造影。若不能抽出胆汁，或不能稀释，则不宜即时造影，可插入引流管3～5日后，胆汁稀释时再造影。
　　4.注意造影剂在胆汁中的浓度及均匀度　造影剂过浓，可掩盖小结石；过淡时，显示不清，均可误诊。
　　[临床意义]
　　经皮肝穿刺胆道造影的造影剂分布广泛，影像清晰，诊断正确率高，且不受肝功障碍、黄疸及特殊设备的限制，本方法安全易行，尤其是利用细针穿刺以来，危险性已大为减少，在胆管增粗者，成功率达95%以上，胆管不粗者，成功率亦达70%。
　
　　（二）经皮肝穿刺胆道引流（ptcd）
　　[适应证]
　　1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。
　　2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。
　　3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。
　　4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。
　　5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。
　　[禁忌证]
　　1.与ptc相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。
　　2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。
　　3.超声波检查证实肝内有大液平面，casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。
　　[手术步骤]
　　1.术前准备及穿刺方法及ptc。
　　2.先用22号细针作ptc造影，以确定病变部位和性质。
　　3.根据造影结果，选择一较粗、直、水平方向的胆管，备作内引流插管用。
　　4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口。嘱病人暂停呼吸，在电视监视下将粗针迅速刺入预先选好的胆管，有进入胆管的突破感后，拔出针芯，待胆汁顺利流出后插入导丝，不断旋转和变换方向，使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠，退出穿刺针，用扩张管扩张通道后，将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段，使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方，固定导管，胆汁从导管内顺利流出后，注入造影剂拍片。
　　5.引流一周后，再造影，以观察导管位置和引流效果。
　　[术中注意事项]
　　1.为确保插管成功，可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10°～15°，使针尖进入胆管后略向下倾斜，便于导丝沿胆管顺利向下，进入狭窄的远端或十二指肠，如平行进入或针尖向上，导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。
　　2.虽然ptc显示胆道梗阻，但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠，如导管不能通过梗阻时，可先行近端引流5～7日，使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端。
　　3.应防止引流导管脱落和阻塞，每日用5～10ml生理盐水冲洗1～2次，每3日更换导管一次。长期置管有发热时，表示导管有淤塞或移位，需更换导管。一般经引流10～14日后，肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道，如导管脱落，可通过导丝引导在24小时内再插入导管。
　　脱管有四种情况：①术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动，使引流管不能完全留于胆管腔内，表现为通而不畅；②管脱入肝实质；③管脱入腹腔；④固定不牢，或被病人误拔。
　　为预防脱管，可在置管时设法将套管深入胆管内3～4cm，在没有导丝穿入胆管时，不急于将套管直插胆管。因此时胆管结石阻塞或角度较小，套管可能顺原针道进入肝实质，需注入造影剂后，胆道较穿刺前扩张、增粗、结石松动、角度增大，再缓慢插入套管，方易深入胆管腔。
　　[临床意义]
　　1.ptcd可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。
　　2.可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。
　　3.通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。