空气栓塞（一小儿输液进入空气）

那一片青禾

空气栓塞（一小儿输液进入空气）
　今天真是紧张的一天，到现在我还心有余悸，今天上午一小儿、4岁，因为支气管炎在我门诊输液治疗，家长要求在家输液，没办法我们这都这习惯，用了2组液体，第一组 生理盐水100ml  头孢哌酮舒巴坦1.5    第二组5％GS100ml  细辛脑8mg   ，输上后我观察一会没什么反应就回来了．

　　　大约40分钟的样子患儿的家长紧张的来找我，说孩子哭闹、说肚子痛。我马上出诊，到达后发现小儿哭闹，满头大汗，口唇发绀，听诊心脏搏动加快，呼吸音可，未及干湿罗音。患儿边哭闹边拍胸脯，这时液体第一组已经用完，家长诉换上第二组液体后出现哭闹的，我考虑是否细辛脑的胃肠道反应？但此患儿原来用过此药，未出现任何不适，正在考虑，家长说因为疏忽第一组液体滴完的时候没有发现，液体间断茂菲管内没有液体了，换上第二组液体后有一段空气进入血管，大约20cm。当时马上考虑到空气栓塞，晕啊，，，，该怎么办？这时患儿停止哭闹，头偏向一侧，唤之不应。急掐人中，哇的一声哭了出来。我百米冲刺跑回诊所，扛起氧气瓶冲回患儿家，吸氧，患儿不配合，一直哭闹，让家长拿氧气带在患儿鼻前，尽量让患儿吸入氧气，左侧卧位，大约5分钟的样子，患儿哭闹减轻，口唇颜色变红，持续吸氧20分钟，患儿不再哭闹。这时才松口气。过了半小时患儿恢复正常，躺着休息一会后一切正常。

事后考虑，此患儿哭闹、说肚子痛，其实是胸闷、胸痛。万幸的是这个患儿进入的空气数量比较少，液体一直用完没有出现不良反应，可以排除输液反应和药物反应。回来查资料，空气栓塞的处理方法是头低脚高左侧卧位，吸氧。没查到其它的处理方法。提醒大家注意一定要给患儿讲明，唉，也是晕，现在我认为没有几个不知道的，输液不能进入空气，可偏偏这个患儿的家长就。。。。。


资料：空气进入血循环的后果取决于进入的速度和气体量.
少量气体入血可溶解于血液内,不会发生气体栓塞.
大量气体(>100毫升),迅速进入静脉,随血流到达右心,因为心脏的搏动,将空气与血液搅拌形成大量血气泡,充满心腔.泡沫血具有可压缩性,当心脏收缩时,血气泡被压缩,血液不能进入肺动脉;当心脏舒张时,气泡形成并变大,阻碍了静脉回流,造成了严重的循环障碍.
严格的说,会有部分气泡进入肺动脉,栓塞在小的肺动脉分支.小气泡亦可经过肺动脉小分支和毛细血管到左心,使体循环的一些器官栓塞.

那一片青禾

大量气体(>100毫升),迅速进入静脉,随血流到达右心,因为心脏的搏动,将空气与血液搅拌形成大量血气泡,充满心腔.泡沫血具有可压缩性,当心脏收缩时,血气泡被压缩,血液不能进入肺动脉;当心脏舒张时,气泡形成并变大,阻碍了静脉回流,造成了严重的循环障碍.
严格的说,会有部分气泡进入肺动脉,栓塞在小的肺动脉分支.小气泡亦可经过肺动脉小分支和毛细血管到左心,使体循环的一些器官栓塞.

那一片青禾

这里也找到一片关于气体栓塞的文章与大家分享，不过其中的数据和1楼的不太一样，查找了病理书上说的是（一般迅速进入血循环的空气量在100ml左右时，即可导致心力衰竭，尸检可见右心肺有泡沫状气体存在。）
血管内气体栓塞（VAE）   概念：
    是一种由多量空气迅速进入血循环或溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者为空气栓塞，后者是在高气压环境急速转到低气压环境的减压过程中发生的气体栓塞，故又称减压病（decompression  sickness）.
         VAE的严重程度和死亡率主要与以下两个因素有关：进入血管气体的体积、速率。手术过程中，例如：开颅手术的中的“sitting position” 体位、以及血管相对于右心的高度不同等因素，空气会由于重力的抽吸作用进入血管内。有动物实验对一些动物的致死剂量的VAE体积进行评估：兔子  0.75 ml/kg， 狗 7.5-15.0ml/kg根据以上数据难以推断出成人致死剂量的VAE体积，但根据大量病案报道，目前认为在200 至 300 ml, 或 3–5 ml/kg。而且进入气体的血管距右心越近，致死剂量VAE体积就越小。气体进入的速率亦至关重要，因为这与肺循环以及肺泡界面对气体的排除有关。**年，Flanagan 等提出，在14号针头（外径1.8mm），5 cm H2O的压力改变就可以提供100 ml /s的气体进入，这完全超过了致死剂量的VAE气体进入速率。而平时常用的针头或其他置入血管内器械的直径大多超过这个尺寸，所以严重后果VAE的发生并不少见。VAE的发生及其严重程度除了与进入气体的体积、速率有关，还受血管内径及压力梯度的影响，如静脉切开手术和腹腔镜术。动物实验显示，VAE可增加微血管的渗透性：右心的气栓能够引起肺动脉高压，并导致肺血管系统释放内皮素1。循环过程中形成的微气泡能够促血小板聚集沉淀、释放血小板活化抑制因子。所有这些因素都导致了肺血管网的损伤，从而引起肺水肿。后果：
当气栓量大于5 ml/kg时，会有“air-lock”形成，这能够阻塞右心流出道，增大右心内压，进而造成心衰、循环衰竭。较小体积的VAE亦可导致心输出量下降，低血压，心肌和脑的缺血，甚至死亡。气栓在肺循环系统会导致肺血管的损伤，肺血管收缩，炎性介质释放，支气管收缩，通气/血流比失调。ECG：快速型心律失常，心肌缺血ST-T改变心输出量下降，血压下降，肺动脉压增高，中心静脉压增高，休克。
临场表现：
可观察到颈静脉怒张
清醒病人：急性呼吸困难、咳嗽、气喘、头晕，部分病人可有胸痛、濒死感，肺部可闻及罗音、哮鸣音等。
麻醉状态病人：可观察到   ETCO2降低， SaO2降低，PO2降低高CO2血症等。继发于气栓的心输出量下降，乃至循环衰竭，均可迅速导致脑血流灌注不足，从而引起精神状态的改变；另外，局部的缺血缺氧又可引起脑充血、水肿，病人会很快出现昏迷。所以，术后精神状态的改变应当考虑到是否与术中脑血流灌注不足有关。
预防：
在手术操作过程中：伤口高于心脏平面，可产生相对的负压梯度，通过“抽吸”作用形成VAE；在腹腔镜等相对正压环境下，气体也容易进入血管内形成VAE。
其他非手术的操作难以解释的低血压，或ETCO2下降，尤其当病人伤口处于心脏平面以上；或开放的血管暴露于大气压下；或腹腔镜手术时。当对病人施行中心静脉置管或拔出时，病人有气短，胸闷等主诉。剖宫产病人在排除血容量不足的可能后，出现持续性的低血压、低氧血症等症状。
诊断：
经食道超声心动图（Transesophageal Echocardiography，TEE），是目前最敏感的检测VAE的仪器，可以检测到0.02 ml/kg的气体bolus injection。限制：Expertise required, expensive, invasive
心前区多普勒（Precordial Doppler）是目前最敏感的非侵入性检查的仪器，可检测到0.05 ml/kg的血管内气体。限制：在同时使用其他电子仪器是可能造成声音假象；另外，病态肥胖患者也可影响其准确性。
ETN2是最敏感的气体传感检测手段，当ETN2增加 0.04%时，即指示VAE可能，在large-bolus VAE时ETN2的变化比ETco2的变化要早30-90秒，但气体进入缓慢时，其敏感性下降。限制：不是所有的麻醉监测都有测ETN2功能；在用NO时、低血压时，其使用效果受到限制。
    ETco2是一种相当方便实用的术中监测手段，特别在腹腔镜手术时，如出现ETco2突然降低，另有血压下降、心律失常、低氧血症、高二氧化碳血症、心音异常、心电图变化等症状 ，应当引起警觉VAE的可能，及时作出处理。限制：气道阻塞、低血压、呼吸频率的改变，及分泌物堵塞仪器等因素均可影响其可靠性。
    肺动脉导管（Pulmonary Artery Catheter）敏感性相对较低（0.25 ml/kg），属侵入性检查，较适合需要多种监测（如，心输出量、混合静脉氧饱和度）的病人。其他：如，经颅多普勒（TCD）、脉氧饱和度、食道听诊、心电图等等。外科手术尤其是神经外科手术中的“sitting position”先已较少应用，如有类似体位的手术应当格外引起警惕。颈内、锁骨下静脉置管或拔出导管时应采取（Trendelenburg position特伦德伦伯(氏)卧位:垂头仰卧位）同时注意减小潮气量，以及避免导管空心状态暴露与大气压下。剖宫产手术：传统的左倾15°体位实际使得右心水平低于子宫，这增加了VAE的可能。有研究显示，在207例剖宫产病人采用5°反Trendelenburg position，使VAE发生率从44%降到 1%。但术中具体体位还应结合实际需要，尽量避免开放的静脉与右心之间产生负压力差，通过“抽吸”作用形成VAE。血容量：有报道显示中心静脉压较低时，易导致伤口与右心房之间形成负压梯度，促进了VAE的发生，建议调零后的右房压在10 —15 cm H2O，可有效减少VAE的发生几率。但补液还需根据其他生理指标进行，如收缩压、尿量，肺部听诊等。其他：Use of Military Antishock Trousers
      当其压力超过50cm H2O时，可维持右房压高于大气压。但会引起腹内脏器血流灌注不足。PEEP目前对预防VAE是否可行尚在争论当中。有人认为其可引起反向栓子运动以及心血管系统功能紊乱。
处理：
    阻止空气继续进入：一但发现或怀疑有VAE的发生，应立即通知手术医生，即以食盐水辅料覆盖手术野。条件允许，可调整手术床，使进气处相对较低，消除负压梯度。
高流量氧吸入：在术中循环不稳定时应停止使用NO，给病人100%的氧气吸入，可有助于去除氮气，缩小气栓体积；而NO的使用使得VAE易于增大
    减轻气栓阻塞：将病人睡半左侧卧位（Durant maneuver）或Trendelenburg position可能会减轻air-lock的阻塞效果。但最近有文献对这种以体位改变来减轻VAE后果的有效性提出质疑，Geissler等在狗的试验证实半左侧卧位对减轻VAE无益处，而在人尚无定论。
心肺复苏：对较大气栓引起心跳骤停者，应尽快展开心肺复苏，胸外心脏按压也有利于使气栓冲出肺流出道，进入肺小血管，减轻air-lock的阻塞效果。
    右心房抽气：效果并不理想，成功率低，Multilumen导管和Swan-Ganz抽气的成功率仅6% 和 16%。目前成功率最高的Bunegin-Albin  multiorifice 导管也只有30–60%。
血流动力学支持：VAE增加了右心室后负荷，导致右心衰继而左心输出量下降。临床处理主要是优化心肌灌注，支持右心室的收缩。
多巴酚丁胺：5µg•kg-1•min-1，每10分钟增加5µg•kg-1•min-1，直到收到预期效果。
去甲肾上腺素：应用于气栓引起的低血压，缓慢滴定升高血压，可避免增加肺血管阻力，和损害肾功能。
麻黄碱的使用。
高压氧治疗(HBO)：
碳氟化合物：可促进气体的溶解，加快再吸收。