护理病历书写模式思考 （主编 李冰）

那一片青禾

《护理病历书写指南》

一、现代法律与现代人的法律意识

。法律：人们在生活中解决纠纷所使用的法律的总和。

。规范：约定俗成或明文规定的标准、准则。

。特点：注重事实，依据。

。意识：在对服务不满意时，会诉讼法律

二 、病历的形成

。是医务人员在医疗护理过程中的全面记录

。通过问诊、查体、检查、诊断、治疗、护理归纳、分析、整理形成医疗文件的行为。

。包括：医疗过程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等质料。

三、病历的意义

。作为医疗文件，客观，真实的记录患者疾病发生，发展，治疗，转归的全过程。

。医疗护理质量的真实反应。

。教学，科研，医德，服务评价依据

。具法律效力、医疗纠纷、医疗事故、伤害案件、保险、理赔。

例1：美国医生重视护理记录：

●查房时必须将护理记录拿到床边，以了解患者有关病情，生命体征，24小时液体摄入量和尿量。

●审查目前药物使用情况，病情变化的记录

例2：护理记录对医生的作用：

提供重要信息，过去24小时内记下的任何事件如疼痛的发作，胃肠适不适，如呕吐或腹泻，发热或意识模糊发作。护士在病人床边时间长于医生，对病人的观察记录有非常重要的价值。

“最近有位医生在忙碌的补写二周前已经出院病人的病程记录，这种做法不仅没用，而且可能会受到法律的制裁。

“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件“

“不幸的是有人粗心大意，未在病历中记录他们要求的治疗或病人发生的事件而被起诉。”

“在法庭上，如果病历中没有记载，你就不能证实它发生”

四、 病案管理

。国家挡案卷综的门类之一，所有权属国家。受国家挡案法规的制约、保护。

。法规文件规定；各种原始资料严禁涂改，伪造或销毁，违者或故意隐瞒事实者，视情节轻重，追究行政责任。触犯刑律的，追究法律责任。

五、医疗病历与护理病历关系

。护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用。

。原则上，应考虑医护记录的一致性。

。医生可以参考护士的记录，因护士不离病人

。护士参考医生，因医生的专业描述更准确。

。不要比医生写的多

。不要比医生差的多

六 、护理病历书写原则

1、客观、真实、准确、及时、完整。

2、能清楚、真实、客观的反应就医者疾病发生、发展、诊疗标准的过程及效果。

七、何谓主观资料

。指在医疗活动中，医务人员对患者病情发展，治疗过程观察、分析、讨论、并提出诊治意见而记录的资料。多反映医护人员对患者疾病、诊治情况的主观认识。

。不同的医护、不同的病情，不同的病程、可出现不同的结果、甚至相反的意见和结果。

。主观记录；记录者对患者有关资料、信息综合分析、判断得出的结论性描述。

八、主观病历资料的保管

。为保证其客观，真实，有效地防止涂改，隐匿，抢夺病历的行为和办法；

发生医疗纠纷时，主观资料不能复制，只能医患双方在场时封存。在场的医患双方必须具有完全民事能力。并保证2人以上。原则应封存原件，如为复印件，医护双方应加盖印记证明由医疗机构保管，起封时，应双方在场。

十、客观病历及保存

。门诊病历，住院志、体温单、医属单、化验单、影象资料，同意书、手术、麻醉记录单、病理资料、护理记录。

。客观病历可以复印。

十、护理记录与法律责任

1、记录资料应连续、完整、无涂改。在审阅纠纷病历时，即便护理活动无失误，由于记录的缺欠，也可能承担法律责任。

2、记录重新抄写、拆装、增减内容，破坏了记录的法律凭证作用，

3、执行医嘱的时间误差，应开具医嘱后尽快执行，并记录给药过程及效果。

十一、何谓举证倒置

。源于《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中关于“医疗行为责任倒置原则依据”，于2002年4月1日实行。

。指倒置的举证责任方，如果不能证明自己无过错，法庭就可以推定其有过错。

。在发生医疗事故争议时，医患双方都有举证义务，患方为相对弱势群体，且病历由院方保管，举证能力优于患方。

十二、护理记录在举证中的法律作用？

。护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据，患者的主诉、观察到的体征、治疗、护理措施记录有举证作用。

十三、症状是治疗护理措施的依据，如只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉。

十四、护理记录的整体思维；

。整体护理思维模式，运用护理程序，以患者为中心，评估、确定、护理。

。观察本专业，其他系统，局部的，全身的。

。眼科------内分泌，意识障碍，-------瞳孔、皮肤、口腔

   术后、----生命体征、刀口敷料、睡眠、疼痛。

十五、记录原则；

。写你所做的，做你所写的，记录患者陈述的，写你观察到的最新资料。

。随时记载最新发生的病情，治疗措施，效果。

十六、记录的完整性，准确性，简洁性。

。真实明确、排除主观，“拒绝更换姿势，”不可“不合作”

。给药、治疗、护理时间据实记录，。

。有主客观资料。

十七、记录的重点

。护理行为：既护理行为，护理观察，护患沟通，健康指导，执行医嘱，       但不应做为核心

十八、护理记录中必须记录的内容？

1、使用护理方法后，仍不能解除的症状

2、各种疾病初期症状，征象及合并症的先兆

3、各器官功能出现障碍的症状与征象

4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象

5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧

6、意外事件的发生经过，例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等。

7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境。

十九、护理记录中应反映哪些问题？※※

1、能反映出患者疾病病情变化与治疗护理过程

2、能反映护理人员病情观察的客观资料

3、反映针对病情、患者状况，采取，修正护理措施的过程

4、能反映护理人员准确，及时执行医嘱的过程

5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果。

二十、病情观察的内容？※※

1、患者或家属主诉的患者的不适感觉

2、观察到、检查到的患者的病情变化

3、各种疾病的初期症状、合并症

4、各器官功能障碍的症状

二十一、病情观察记录的内容

关于患者的不适主诉、与病情有直接关系的症状和感觉，通过护理查体，观察，测量获得的客观资料

二十二、护理记录不应包括的内容？※※

1、不包括对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断

2、观察项目有疑问的记录（有疑问时，以管床医师判断为准）

3、已记录的资料，除非有异常变化发生，否则不必重复记录于记录中。

4、不要使用“病人”或“患者”的字语来记录，因这份记录内容只记录此患者，除非是患者的家属或亲戚的主诉与看法，可记录为家属诉“患者昨晚睡眠不好”。

二十三、补记记录的要求：

因抢救危重患者，未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。时间具体到分钟。

二十四、记录中遗漏了重要的资料怎样处理

如果先前记录中遗漏了重要资料，需补充记录时，在可记录的第一行记录，并书写“补充记录”字样，记录中要写明事情发生的时间或执行治疗护理活动的时间，（不是做记录的时间）

二十五、护理记录应由谁来书写

护理记录的书写者应为直接护理患者的责任护士

如果责任护士不在，患者病情发生变化时，由值班护士记录

二十六、关于患者的主诉内容应否加双引号

如果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不加双引号

二十七、有监护医嘱的一级护理患者，应否书写重危患者护理记录单

有监护医嘱的一级护理患者，可根据具体情况决定，如术后或临时病情变化的短期监护的患者，可不用危重护理记录单。

二十八、本书的规范作用

经沈阳地区护理专家，护理官员讨论，把关，依据卫生厅规范，而严谨，规范撰写的。

本规范将作为沈阳地区护理病历书写规范；在撰写，规范，护检中执行，受检，参检人员均应熟练掌握，运用。

二十九、病历书写水平代表护士执业能力和水平

医生在校期间，病历书写规范、能力的培养

护士在校期间，不培养

医生大学，护士中专为主体

护士病历撰写能力提高势在必行，医生护士病历于一本案卷。

结论：

护理记录入病案，提高护理工作的专业性，科学性，社会地位

记录必须规范，科学，涉及患者安全，执业安全

护理病历水平提升，护士整体素质，个人素质提升

检查官，请你熟练掌握护理记录规范，并能在检查中有指导能力。

谢谢