心外科术后常见并发症的护理

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⒈心力衰竭

　　⑴概述：心力衰竭是指心脏或心外科疾病使心脏负荷加重、心肌收缩无力、心排量减少、心输量不能满足机体代谢的需要，而且不能再通过增加心率、心脏扩大、心肌肥厚等代偿机能来维持足够的心排量，使动脉系统供血不足，静脉系统瘀血，而产生的一系列临床表现。其发病原因除心脏本身的病变，如原发性心肌病变、心瓣膜病例变、先天性畸开等造成心脏负荷加重外，又可因严重心律师失常、血容量急骤增加、体外循环术后心肌收缩无力、过度劳累、情绪激动、感染、贫血、药物等因素诱发心力衰竟。临床上常分为左心衰与右心衰，急性左心衰竭临床表现为呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸，肺布满哮鸣音、湿性罗音，严重时可出现肺水肿、心率增快、咳嗽、粉红色泡痰沫或咯血、烦躁不安、大汗淋漓等。右心衰主要表现为体循环回流受阻、浮肿、静脉怒张、各脏器瘀血、紫绀等症状。

　　⑵治疗护理：心误的防治，主要是减轻心脏工作负荷，去除发病因素、增加心肌收缩、减慢心率。急性心衰肺水肿时，须及时采取紧急措施：

　　①镇静。安慰病人，解除其紧张恐惧心理，同时选用安定、鲁米那等镇静药物，如合并支气管痉挛，可应用吗啡、氨茶碱等药物，但对老年和儿童、呼吸功能较差的病人，吗啡使用应谨慎或减量，肺心病患者禁用。

　　②吸氧。合理氧疗是治疗心衰，纠正呼吸困难的重要手段，一般以鼻导管吸氧，流量为3~5L./分，如严惩肺水肿，二肺广泛湿性罗音，哮噜音者可给30~50%酒精过滤吸氧，或应用祛泡剂以利肺泡表面张力吸收，改善肺水肿。

　　③强心药物的应用，洋地黄是治疗、抢救心力衰竭的首选取药物，地戈辛0.125mg,每日2次或西地兰以葡萄糖液稀释后静注,首次剂量0.2~0.4mg.以后每次0.2mg,每日成人剂量不超过1.2mg 。由于洋地黄的治疗剂量与中毒量十分接近，容易引起毒性反应，特别是老年病人，其心脏较大、肾功能不佳、电解质紊乱、反复心衰、酸中毒病人更易引起洋地黄中毒，故必须根据病情，慎重选用洋地黄的制剂、剂量、给药方法和途径，加强护理观察，服药反应，如伴有低血外因及Ⅱ度~Ⅲ度房室传导阻滞者不宜用，每次服药前须听心率，低于60次/分停用，静注西地半时须注意心率与心律变化。用药过程中如出现恶心、呕吐、腹泻、视觉障碍、黄视、绿视、晕眩、头痛、失眠，特别是出现各种心律失常，如室早“二联律、三联律、传导阻滞、ST段呈鱼钩状压低、心率缓慢等均须警惕洋地黄中毒的发生，可用放射免疫法测血清地戈辛浓度，有助于诊断。正常成人为1.3±0.6m7890-g/ml,如>2mg/ml时,视为洋地黄中毒,需要立即停药,迅速排除诱发因素,补充钾盐,因钾能与洋地黄竞争Na+—K+--ATP酶受体，降低强心甙与酶的结合常数，钾本身又能降低心肌自律性，又可使已经结合的强心甙从Na+-K+ATP酶中解离出来,减轻中毒.地戈辛与特异抗体抗原结合,对治疗洋地黄中毒引起的传导阻滞效果甚好.

　　④利尿剂的正确使用,临床上常用速尿20mg静注,以快速排尿、减轻心脏负荷、消除水肿，并须严格控制水钠的报入量，利尿过程须注意尿量、血压、中心静脉压的变化与电解质的平衡，慎防引起钾的紊乱而致心律失常；

　　⑤近年来临床上常用扩血管药物α一受体阻滞剂、利其丁、硝普钠、多巴酚酊等药物，以减轻心脏负荷。经各种措施尚不能改善和控制的心衰时，称顽固性心衰或难治性心衰，须进行全面分析，重新考虑治疗方案，给予正确的治疗和护理，可能时争取早日手术，根治病因。

　　⒉心律失常

　　⑴概述：心血管手术后可因多种原因引起心律失常，如麻醉插管刺激、缺氧、低钾、创伤、代谢紊乱、高热、高血压等，加上原有心脏器质性病变，术后常可诱发各种类型的心律失常。临床常见有快速型的心律挫常如房性、结性、室上性心动过速、室性心动过速、室性异位节律、房扑、房颤等。缓慢型心律失常，如心动过缓、各种类型的传导阻滞及快慢型心律失常三大类。

　　⑵护理：严重的心律失常，如未及时发现或处理不当均可诱发室颤和心搏骤停、危及生命，故术后须借助心电监护仪，连续监测心率与心律师的动态变化，发现异常，随时描记，结合血液动力学的变化，电解质、血气分析及病人本身特点综合分析，作出判断，为制订切实有效的治疗方案提供可靠的依据。缓慢型心律失常，常选用异丙基肾上腺素、阿托品乖药物来加快心率，如系手术损伤传导系统引起各类传导阻滞，则需安装起搏器来助搏，目前体外手术常规按放监时起搏导线以备用。快速型心律失常，常选用西地兰、奎尼丁、利多卡因、心得安、异搏定、乙胺碘呋酮、慢心律、普鲁卡因酰胺等药物来抑制心率，消除心脏异位节律。目前抗心律失常药物众多，必须根据病情合理选择，及时治疗，护理人员要严密观察心率与心律的变化、严格掌握药物剂量、用药途径及方法，特别是掌握静脉用药时的推注速度、滴注浓度，有条件需置输液泵来控制滴速，使心率维持在平衡与适当的水平上，同时要监察血压、意识等变化，观察有无药物副反应及毒性反应，详细纪录药物的总剂量，以免过量引起中毒。