创伤性心搏骤停的复苏

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创伤性心搏骤停的复苏
创伤，尤其是严重创伤，是人们日常生活中最主要的杀手之一。
　　以交通事故为例，1997年我国共发生304217起，由此致死者73861人，占全世界的10%以上，确为世界之冠。
　　创伤为一突发的意外事件，绝大多数伤者原先为健康者，因此，部分创伤性心搏骤停病人，只要处置、复苏恰当，是有救治成功的可能。
　　现代心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation，CPR）始于1960年，CPR有三大要素，即体外除颤（Zoll，1956）、口对口呼吸（Peter Safar，1958），胸外按压（kouwenhoven，1960）。
　　复苏的成功不仅是指心搏、呼吸的恢复，而应达到恢复智能，故复苏的全程为心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）。为要达到这一目的，应重视以下三点，即①复苏—时间就是生命，②关键—在现场进行CPR，③措施—加强CPR的普及培训。
1　创伤并发心搏骤停的原因
　　(1)中枢神经系统严重损伤，继发心血管系统虚脱。
　　(2)神经系统损伤、气道阻塞、大的开放性气胸或严重气管支气管损伤引起的缺氧。
　　(3)心脏或主动脉严重损伤。
　　(4)张力性气胸、心脏压塞引起心排量严重降低。
　　(5)严重失血引起低血容量。
　　(6)低温环境下的损伤，继发全身严重低温。
2　院前现场急救
　　(1)对确定创伤并发心搏骤停的病人，应迅即在现场施行CPR，并一方面持续CPR，一方面尽速运送至能作决定性处置的医院。
　　(2)作心电图检查，如发现为室颤，宜立即用自动体外除颤仪（automated external defibrillator，AED）除颤。
　　(3)开放气道，最好作气管内插管。
　　(4)胸部创伤　①开放性气胸：应立即设法闭合胸部创口；②张力性气胸：立即用粗针头在第二肋锁骨中线稍外侧作穿刺减压。
3　急诊室处置
　　(1)继续CPR；
　　(2)气管内插管；
　　(3)若为室颤，立即除颤；
　　(4)张力性气胸立即减压(穿刺或闭式引流)；
　　(5)胸部穿透伤宜紧急剖胸手术，这样，便于直接心脏按压，解除心脏压塞，控制胸壁或胸内出血。应果断地考虑紧急手术和CPR之间的相互关系。一般而论，创伤并发心搏骤停，如不早期手术，预后极差。
4　积极正确地推行开胸心肺复苏术（Open Chest CPR，OCCPR）
　　(1)1960年后，由于建立了现代闭胸心肺复苏术（Closed Chest CPR，CCCPR），OCCPR似乎被遗忘了。
　　(2)而CCCPR远不能产生足够的血流供给心肌和脑。
　　(3)Stephenson在1960年以前报告OCCPR的完全康复率可达28%，而今CCCPR的完全康复率仅14%，约为前者的半数。
　　(4)OCCPR的适应证
　　①胸部穿透伤，
　　②心脏压塞，
　　③腹腔内出血、腹部穿透伤并病情恶化者。
　　(5)OCCPR的时机　①常规CCCPR 10～15min，最多不超过20min无效时；②舒张压＜40mmHg(5.3kPa)，③体外除颤不成功。
　　(6)OCCPR的地点　宜在急诊室施行，这可能增加复苏成功的机会。Mattox等于1974年首先报告，穿透性心脏伤经OCCPR的存活率约30%，穿透性非心脏性胸伤约13%，腹部穿透伤约4%，胸腹部钝伤约2%，严重头部伤则非适应证。而目前国内OCCPR开展得很不够，应大力加以倡导。
5　OCCPR的方法
　　(1)气管内插管，控制呼吸。
　　(2)迅速消毒，快速作左前胸第四或第五肋间切口进胸，切开心包，剖胸时应尽可能注意无菌技术，感染为晚期死亡的重要原因。
　　(3)按压方法　单手按压心脏，拇指在前(右室部)，其余四指在后(左室部)，应避免用手指尖按压心脏。
　　(4)按压80次／min(按压间歇时，术者手应尽量放松，可以暂时阻断胸主动脉，使血流导向脑和冠状动脉，可改善复苏效果。按压时随时观察和体会心肌的色泽和张力)。
　　(5)按压有效，则心肌色泽转红，张力增加，由细颤转为粗颤，室颤波的振幅可作为预后的参考，Brauno报告观察188例，振幅大，预后好，12.5±5.5mV者存活。
　　(6)注射肾上腺素　肾上腺素为一天然的儿茶酚胺，具有兴奋α-和β-肾上腺素能受体的作用，其心血管效应为：全身血管阻力增高，收缩压和舒张压升高，心肌的电活动增高，冠状血管和脑血流增加，心肌收缩力增强，心肌氧需增加。α-受体兴奋乃心脏复跳的关键性机制。
　　(7)肾上腺素的用量　肾上腺素的最佳剂量，一直存在争论，1992年美国复苏会议，四组临床试验报告，包括9个城市，院外2400例成年病人，结果显示大剂量肾上腺素能增加自主循环恢复率，但出院生存率并无改善。

　　目前建议的剂量仍为1mg静脉内注射，每3～5min一次，但如无效，亦可考虑以下较大剂量：
　　①中间剂量　2～5mg静脉内注射，每3～5min一次。
　　②剂量逐步增加　每隔3min用1mg、3mg、5mg静脉内注射。
　　③较大剂量　0.1mg／kg静脉内注射，每3～5min一次。
　　(8)除颤　经直接心脏按压后，心肌色泽转红、张力改善、室颤变粗时，立即除颤，两电极分别置于左、右心室壁，电极板外敷一层盐水纱布，以利导电并减少对心肌的灼伤，胸内除颤宜用低能量，可先用10J，必要时增至20J～40J。
　　（9）OCCPR的经验公式
　　心脏按压→注药→心脏按压→选择有利时机除颤。一次无效，可重复上述步骤。
　　心搏恢复后，应予严密止血，即OCCPR开胸时，进胸要快，而闭胸应仔细。
　　(10)熟练掌握除颤器　千万不能面对一个心搏骤停的病人，你才首次接触这一除颤器，你的职责是保证一台可有效工作的除颤器，而一台无法正常工作的除颤器，将可置病人于死地。
　　一位学者曾挖苦说，一个傻瓜，即使有了最优良的器具，他仍是一个傻瓜!
6　ETCO２和PaCO２对复苏效果的判断有
参考意义
　　(1)心搏骤停时，ETCO２下降，PaCO２上升。
　　(2)Ornato作绵羊实验发现，心排量和ETCO２呈对数相关（r＝0.91)。
　　(3)ETCO２可作为通气是否足够的指标。
　　(4)Lewis经猪的实验显示ETCO２和脑灌注密切相关。
　　(5)Tang的猪实验表明PaCO２升高时，则心肌内CO２升高，除颤成功率降低，
　　(6)Sanders报告35例临床研究，ETCO２（mmHg）结果：
　　　　9例初期CPR成功者　　15±4
　　　　未能复苏者　　　　　7±5
　　　　3例存活出院者　　　　17±6
　　　　死亡者　　　　　　　8±5
7　PVS
　　心搏骤停经CPR后，少数将进入植物状态（Vegetative State，VS），持续一个月以上(日本定为三个月)为持续植物状态（Persistent Vegetative State，PVS），用高压氧治疗，可获得一定效果。
　　1998年12月南京PVS国际研讨会上，日本T．Kanno和Y．Kato报告，外伤原因引起的PVS可作颈髓背束刺激治疗（Dorsal Column Stimulation，DCS），并在南京大学医学院附属鼓楼医院作了手术示范，其适应证为：①年龄较轻，②CT片上低密度区小，③脑血流＞20ml／min.100gm，④病程在6～12月以内。当然，创伤已引起心搏骤停后形成的PVS，各种治疗效果均较差。
8　和家属交待病情
　　在为创伤性心搏骤停病人作复苏治疗的过程中，要及时、经常和家属等有关人员交谈，抢救病历应随时记录各种治疗和谈话情况。
　　家属和有关人员总是希望及时了解病情，通过交待病情，他们并将感谢你的关心。
　　如何向家属交待病情，是复苏中最困难的技术之一，如何减少和避免其投诉，则是一门艺术。