谈谈护理记录单

那一片青禾

1 护理记录单的设计

1.1 护理记录单独立性的设计 在此之前手术室对病人在手术期间的护理记录，只并存于临床科室对该病人的整体护理表格中，而新设计的手术护理记录单是完整的、独立的对病人手术护理期间的情况进行记录，与病历单的大小一致，术后存放于病人的病历中保存。

1.2 内容的设计 在以往的手术护理记录中，仅对术前访视，手术历时时间，术中出血情况等作以简单记录，而新制定的护理记录单中，则对病人在手术中的病情变化情况，手术器械、敷料清点核对情况，输血、输液情况，各种引流管等情况均详细记录于护理记录单上。

1.2.1 病情变化的记录 以往的工作中，对病人病情变化只有麻醉医生记录于麻醉记录单上，护士只根据麻醉医生的医嘱，作相应的急救处置，而不作记录，不利于术后复查病人的急救程序。而现行的护理病历书写规范则要求护士将病人的病情变化、抢救过程及结果详细地记录于护理记录单上，更加完善了手术室护理记录工作。

1.2.2 手术器械、敷料清点核对记录 原清点记录单只有术前、术后清点记录，而新的护理记录单又增加了术中记录，并根据不同部位、不同手术所需的特殊小纱布、棉球及内固定材料等均作为清点内容。另外，术中所采用引流管 的名称、数量也要记录于记录单上，使清点核对记录更详细、准确、简便、易行。

1.2.3 各种管道的记录 对病人输血、输液量及总入量均须准确记录，及胃管、尿管引流在位情况也应详细记录，以便于术前、术后与手术科护士的交接。

2 手术护理记录单的使用
记录单用复写的方式，严格按三清点制度，及时登记，如术中抢救的病人，在病情变化一栏中，详细记录抢救过程及结果;如术中置引流管的在引流管一栏中填写清楚置管部位、数量及名称;另如术中用较贵重固定材料时，应将生产厂家、型号记于相应栏中，并将合格证、使用说明贴于记录单背面，以备核查。护理记录单严格按内容填写，并用蓝黑钢笔，一式两份，书写要准确、整洁、规范，语言简明扼要，不能更改和涂改，并将该手术所用器械、敷料的灭菌指示签贴于记录单背面，作为检验灭菌是否合格的依据，术后巡回护士、器械护士签名。后将填写完整的护理记录单主页夹于病历中保存，并列入病历管理内容，而副页交护士长统一保存，这样具有一定的法律依据，便于查找和核对。

3 讨论
手术室的护理不仅要加强对器械、敷料清点核对的记录，还要对整个手术过程的各个细节进行记录，这样，不仅提高了护理人员的法律意识，为以后发生医疗纠纷提供了自我保护的有据可查的法律依据，更重要的是增强了护理人员的责任心，通过填表而提醒护士去观察记录病人的变化，去加强对病人的各项护理，为患者提供更全面、更细致的护理。