神经外科

冰雪儿

请问头部引流管的护理常规？谢谢？

紫水晶

　　颅脑术后常用的引流有脑室引流、创腔引流、囊腔引流及硬膜下引流4种。术后引流成功与否影响着整个治疗过程, 保持引流管的通畅及有效引流、预防感染、促进伤口愈合以确保手术的成功。通过临床实践,总结我院2003～2007年颅脑术后放置引流管的护理体会，现报告如下：

　　1  一般资料
   
　　本组69例病例中,男性41例,女性28例；硬脑膜下引流21例,创腔引流9例,脑室引流32例,囊腔引流7例。

　　2  护理体会

　　2.1  基础护理  病人卧床期间应保持床单和被套整洁、舒适,加强皮肤护理,防止褥疮发生。满足病人的生理需求,对于烦躁不安的病人,应多检查病人是否膀胱充盈,评估其是否有便秘的可能。同时，结合病人的生命体征,判断病人是否有颅内高压或休克的可能,如有异常,应及时报告医生,为抢救赢得时间。

　　2.2  一般护理

　　2.2.1  首先，了解引流管的放置部位、引流的目的及注意事项、引流管是否通畅,以免造成不应有的错误引流,防止发生严重的并发症。

　　2.2.2  严格执行无菌操作技术,防止感染  整个引流系统应保持密闭、无菌。每日更换引流袋,记录引流量及性状,定期检查。每日用碘伏消毒穿刺点周围皮肤及引流管外壁，消毒长度大于4cm,消毒后用无菌生理盐水冲洗引流管,无菌纱布覆盖。保持清洁、干燥,如搬运病人时应先将引流管夹闭,待移动后根据头部位置调节引流管,防止引流液倒流引起逆行感染。

　　2.2.3  保持引流管通畅  引流管不可扭曲、受压。观察引流管是否通畅,其标准如下:①有无自流现象；②有无脉搏性搏动；③有无呼吸性搏动。引流管的不畅及排除法:①如引流管扭曲要轻轻纠正；②引流管附在脑室壁,可将管旋转离开脑室壁；③如血块堵塞,通知医生,不可用生理盐水冲洗［1］。

　　2.2.4  引流瓶的护理  每日在无菌条件下更换引流瓶并妥善固定,防止引流瓶摔破或受到碰撞。引流瓶应置于适当高度，病人仰卧时以额角平面为基线,应高于基线上 5～10cm［2］;仰卧时以耳屏为基线,侧卧时以正中矢状面为基线,引流瓶的内管高度在基线上17～18cm,最高不应超过20cm。在引流欠通畅的情况下,可适当降低引流瓶的高度,直至能引流出脑脊液为止。

　　2.2.5  病人的体位  因咳嗽、呕吐、躁动均可导致引流管位置的改变及颅内压的改变。因此，动作要轻柔,病人体位要舒适,头部不可过仰、过屈,护士搬运病人时应暂时夹闭引流管,避免颅内压急剧变动而发生意外。

　　2.2.6  避免引流管的脱出  引流管脱出有以下原因:①引流管固定不牢；②病人烦躁,自己拔管；③翻身不慎而致脱出。针对以上原因,做好相应护理措施。如病人躁动，了解躁动原因,可根据医嘱给予小剂量镇定剂或约束带护理,确保病人的安全。

　　2.2.7  伤口及敷料的观察与护理  由于头部分泌较多的脂性分泌物容易污染伤口,应1～2d更换伤口敷料1次,并定时给予酒精湿敷,每周把伤口周围的头发剃去,以便于消毒伤口及贴胶布。术后定时观察敷料的情况，如敷料被血液渗湿或异常潮湿,应及时报告医生。

　　2.3  心理护理  如颅脑手术后头部不适、生活不能自理,给病人的工作、生活、学习带来困难，加上对疾病缺乏认识,易导致病人不同程度的心理恐惧、忧郁、压抑等,丧失治疗信心。护士应给病人和家属讲解疾病知识,鼓励病人及家属树立战胜疾病的信心,以取得病人及家属的理解和配合。耐心向病人解释病情及手术的重要性、引流管的重要性及注意事项,使病人减轻对引流管的恐惧与焦虑。

　　2.4  各种引流护理

　　2.4.1  脑室引流  术后将引流瓶放置在高于侧脑室前角水平15～20cm的位置。如过高，脑脊液难以引流；如过低，引出量过多，易造成颅内低压［3］。严禁引流液逆流，以免导致颅内感染。术后脑积液可略带血性，以后转为橙黄色。脑室引流管一般保持3～7天，拔管时先行夹闭1～2天，无颅内压增高症状即可拔除。

　　2.4.2  创腔引流  术后24小时后可逐渐放低引流瓶，以较快地引流出创腔内的液体。与脑室相通的创腔引流，如果术后早期引流量多，可适当抬高引流瓶，待血性脑脊液趋于正常，及时拔除引流管。创腔引流管于术后2～3天拔除。

　　2.4.3  硬膜下引流  术后取平卧位，注意体位引流，引流瓶应低于创腔30cm，引流管于术后2～3天拔除。

　　2.4.4  硬脑膜外引流  术后平卧，引流瓶低于头部20cm，注意使头偏向患侧以引流彻底。有时可形成一定的负压,气体沿位置高和引流不畅的引流管进入脑室。术后2～3天拔管。
   
　　颅脑疾病大多病情重、变化快,病人能否得到及时的治疗,护理工作是不可忽视的重要环节。在护理工作中,完善的术前准备、引流管护理得当、有效预防颅内感染是保证手术成功的关键。

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　　【摘要】 目的  探讨颅内血肿微创清除术引流管的护理方法及体会。 方法  对我科32例颅内出血导致血肿形成的患者实施微创清除术引流管的护理。 结果  32例穿刺引流成功，无一例因护理不当而并发颅内感染或低颅压综合征。结论  护士掌握不同患者的引流方法和要求，让患者保持最佳的引流位置，经常检查和保持引流管的通畅，认真观察和记录引流液的颜色、性质和量，保持穿刺点局部清洁无菌，每天更换引流袋，为提高颅内血肿微创清除术引流成功率提供了有力的保障。
   
　　关键词  颅内血肿 微创引流 护理
     
　　颅内血肿微创清除术，是近年来治疗颅内出血的简便可行的新技术，具有操作简便、创伤小、定位准确性高、不受年龄和重要器官功能限制、预后好的特点。我科自2002年推广应用这门技术以来，共为32例颅内出血导致血肿形成的患者实施微创清除术，取得满意的治疗效果，无一例因护理不当而并发颅内感染。

　　1 临床资料
   
　　32例经头颅CT确诊为颅内出血患者，其中左侧基底节区出血者10例，右侧基底节区出血者9例，左额颞顶部出血者9例，右额颞顶部出血者4例，出血量18～120ml，发病3h～2个月。穿刺成功32例，其中治愈21例，好转10例，死亡1例。
   
　　2 方法
   
　　患者经CT定位后，为患者做好术前准备，协助患者取平卧位，头部略抬高10°～20°并偏向健侧，充分暴露患侧，对躁动不安者可约束四肢，遵医嘱应用镇静剂。头部皮肤严格消毒，按无菌操作原则辅助术者钻颅骨定向穿刺，推注适量冲洗液，然后将直径为0.3cm、长35cm的硅胶管经钻孔置于血肿腔内进行引流，末端接引流袋。

　　3 护理
   
　　3.1 保持穿刺引流通畅患者枕于健侧，使穿刺部位悬空，勿使引流管扭曲、折断或脱落。严格掌握引流袋的高度，单纯血肿引流应将无菌引流袋置于床旁或低于创口部位，以保持引流通畅;脑室引流要设定引流的压力，其压力是根据基准点（仰卧时外耳孔的高度）与控制回路的流出点高度差来设定的，即将引流袋高出头部15～20cm。颅内压超过设定压，脑脊液即排入引流袋。若引流袋过高，则达不到引流目的，过低则形成负压引流，流出速度过快，出现低颅压综合征。当患者更换体位、头部上抬时，应随时调整引流袋高度，在保持引流袋高度的同时，应先夹管再搬动患者，同时防止引流管脱落及管腔折曲受压。如果发现引流不畅时，寻找原因，因为血肿穿刺引流是靠增高的颅压使血肿内的血液流出，所以患者置管后第1天引流量较多，随着血液流出、血肿消失，颅压下降，第2天引流量逐渐减少。若早期多因血肿未液化血凝块堵塞引流管造成引流不畅时，用尿激酶1～2.5万U加0℃～4℃冰生理盐水5ml注入管内夹管4h后开放，每天1次。对于烦躁患者，应加约束带，防止患者牵拉及误拔引流管，适当限制头部活动，禁止因体位改变而改变头部高度。
   
　　3.2 保持穿刺点局部清洁无菌 每日给予2%碘酒棉球消毒穿刺口2次，更换无菌纱布，更换引流袋、放液等护理操作应严格执行无菌操作原则。随时观察导管引流创口有无感染征象，异常时及时报告医生处理。
   
　　3.3 引流液观察注意引流液的量、性质、颜色的变化，准确记录24h引流量。一般患者在置管后第1天出血较多，约25～100ml，随着血肿消失，颅压下降，第2天逐渐减少。为了准确记录，每班将引流袋液体倒入量杯测量，每天总记录1次。引流的颜色正常时，呈暗红色比血液稍稠一些，提示为陈旧性出血，如引流量多、与血肿不成正比时，颜色呈淡血水色，说明出血部位已破入脑室，引流液中混有大量脑脊液，预后多不佳，若引流液突然变为鲜红色且外流速度过快，则提示有活动性再出血，应报告医生处理。每天更换引流袋。
   
　　3.4 拔管血肿清除干净，即引流量与血肿的比例基本相符时，一般再置管2天后拔管。准备拔管时，必须闭管24h，观察无颅内压升高、无引流液排出、病情平稳后再拔管。拔管前再用尿激酶2.5万U加0℃～4℃冰生理盐水5ml留管4h后开放，无液排出后拔管，创口消毒后用无菌纱而覆盖处理。穿刺留置针留置时间≤7 天。
   
　　4 体会
   
　　颅内血肿微创清除术引流管的护理，重点在于如何保持引流管的通畅，特别是脑外伤、脑血管意外昏迷的患者，常有烦躁不安的表现，容易使引流管曲折。对这类患者除约束固定外，护理人员要经常巡视检查，为患者更换体位时，要先处理好引流管后再搬动患者，以确保引流通畅、引流袋处于最佳引流位置。
   
　　由于不同血肿患者引流的原理不同，因此护士要严格执行床前交接班制度，每班护士要掌握患者的引流方法和特殊要求，防止因护理不当发生护理差错和事故。
   
　　对神志清醒的患者，做好术前宣教，使患者减少恐惧心理，以利术中配合、术后活动和固定。对于昏迷患者，则向其家人做好解释工作，并指出在引流过程中要观察的内容、异常表现，使家人心中有数，主动配合护士工作。
   
　　引流第1天是观察的重点，要经常检查引流管有无堵塞现象，若有则及时处理。

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临床上应用的外科引流管种类很多，有的用于导尿，有的用于伤口，胸腔、脑腔、胃肠道、胆道等都有应用。外科引流为的是将人体组织间或体腔中积聚的脓、血、液体导引至体外，防止术后感染与影响伤口愈合。在病人应用引流管时，要注意护理。
  ⑴保持引流管管道通畅，随时注意观察，不要受压和扭曲，折转成角，以免影响引流。还要注意引流管的固定，避免移位、脱出。
  ⑵应用引流管时，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。搬动病人时，应先夹住引流管；引流液超过瓶体一半时，即应倾倒，以防因液面这高所致的逆流污染。
  ⑶注意保持各种引流管与伤口或粘膜接触部位的洁净，以防感染。
  ⑷做好引流颜色、性状及量的记录，并及时报告医生。
一.胃管的护理
1．妥善固定，防止打折，避免脱出。
A.固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应每天更换。     
B.胃管插入的长度要合适，成人一般约45—55cm。若怀疑胃管脱出，应及时通知医生。此时鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃中方可进行鼻饲。
[注]判定胃管在胃内的方法:
;用注射器回抽可从胃管内抽出胃内容物。
;用注射器向胃管内打气，用听诊器在胃部听到气过水声。
;将胃管插入水中无气泡溢出。
C.保持胃管的通顺，防止打折。搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折。
2．保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液。
A.定时冲洗，每4小时一次。冲洗时应根据胃管的型号，手术部位，手术方式等选择5或10ml注射器用3—5ml生理盐水冲洗胃管。冲洗时注意用力不可过猛。若有阻力不可硬冲，以免损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘。冲洗时若有阻力应先回抽胃液,如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。若抽不出胃液、冲洗阻力大，应及时通知医生，及时处理。
B. 根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液，一般每4小时一次。抽吸胃液时吸力不可过大，以免损伤胃壁，造成粘膜损伤出血。
3．密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。
A．观察胃液的颜色、性质：胃液颜色一般为墨绿色(混有胆汁)。若颜色为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给予相应处理。
B．准确记录胃液的量：若胃液量过多，应及时通知医生，及时处理 。避免引起水电解质紊乱。
4． 插有鼻饲管、胃管或禁食的病人口腔清洁由为重要。鼓励病人刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。
5．鼻饲的护理：
A.   鼻饲前应先确定胃管在胃内，且没有腹涨、胃储留之症状后，再 行鼻饲。     
B.   鼻饲量每次不超过200ml，根据全天总量和病人的消化吸收情况合理分配，制定间隔时间。鼻饲后用温开水冲净鼻饲管，并把管安置好。持续鼻饲应均匀灌入。
C.   鼻饲温度要适宜，以35℃左右为宜。持续灌入时鼻饲液温度应与室温相同。过热易烫伤胃壁粘膜，过凉易引起消化不良、腹泻。及时清理口、鼻腔分泌物。
D． 鼻饲开始时量易少，待病人适应后逐渐加量并准确记录鼻饲量。
二.腹腔引流的护理
1、根据病情需要观察腹腔内可能安置几种引流物和数根引流管，病人转入病房必须清点，最好根据作用或名称作好标记病接引流瓶。
2、分别观察记录引流出物质的性状和量，外层敷料湿透及时更换并估计液体量，引流管如无引流物流出可能管道被堵塞，如引流液为血液且流速快或多，应及时通知医生处理。                       
3、病人翻身、下床、排便时应防止引流管脱出或折断滑入腹腔，滑出者应更换新管插入。
4、需负压引流者应调整好所需负压压力，并注意维持负压状态。
5、纱布或凡士林纱布填塞止血者应密切观察全身情况，若以稳定应在48—72小时拔除，或换新的纱布再填塞。
6、预防性应用的引流管应在48-72小时拔除，如为防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔则应在4-6日拔除，如引流腹膜炎的脓液应视具体情况而定
7、腹腔内引流管如2-3日不能拔除，则每2-3日应转动皮管一次，以免长期固定压迫造成继发性损伤
8、如需用引流管注入抗生素等药物或作管腔冲洗，应严格执行无菌原则操作
9、观察引流物可能引起的并发症如压迫组织坏死出血、肠瘘，继法感染，疼痛等应当及时拔除或换管，处理并发症。
三.胸腔闭式引流护理：
1、胸腔闭式引流的个装置，使用前严格检查有无漏气或破裂；使用前必须全部进行灭菌。
2、胸膜腔导管插入后，将其固定好，立即与水封瓶相接。相通后，如管内的水柱上升并随呼吸而上下 波动，则表示引流管通畅。
3、病人取半卧位，鼓励病人深呼吸或咳嗽，增加肺活量，促进肺复张。
4、保持引流管通畅。如引流管内水柱停止波动，并且病人出现胸闷、憋气，则提示引流不畅，应急时处理。
5、观察引流量及性质。一般开胸手术后2小时内引流量为100—300ML，24小时引流量为500ML。8小时内多为血性液体，若引流液的速度快且量大，每小时大于200ML，应考虑为胸腔内出血，及时报告医生处理。
6、每日更换引流瓶。更换时应先用血管钳夹注引流管，防止气体进入胸膜腔，并且要严格无菌操作。确实衔接无误，封闭良好后，开放止血钳，鼓励病人咳嗽或深呼吸。
7、病人下床活动时，要用血管钳夹注引流管，勿使水封瓶高于胸壁引流口水平，以防瓶内液体倒流；如水封瓶破碎或其衔接部位脱节时，应立即将引流管上端夹闭。如引流管脱出胸腔，可用手指捏压伤口，消毒后用无菌敷料封闭报告医生处理，切不可将脱出的引流管再度插出胸膜腔，以免造成损伤和感染。
8、一般开胸术后24—48小时，引流液（8小时）少于50ML，无气体排除，病人无呼吸困难，X线检查证实肺已完全复张，即可拔管。脓胸病人引流液每日少于10ML时，方可拔管。拔管时，让病人取坐位，消毒后剪断固定缝线，嘱病人吸气后屏气，术者一手拔除引流管，另一手迅速用备好的凡士林纱布封闭伤口，夹盖敷料后妥善固定。拔管后需观察病人有无呼吸困难，伤口有无漏气、渗液和皮下气肿。如有异常，及时通知医生处理。
9、一侧全肺切除的病人，胸腔引流管要用止血钳夹住，从而来调节胸膜腔内的压力，防止纵隔摆动，影响呼吸循环功能，并应经常观察气管的位置。方法：将食指和无名指分别置于双侧锁骨内端，中指轻置于气管上，观察食指与中指、中指与无名指之间的距离是否相等。如气管的位置向健侧移动，应及时通知医生，在严密观察下开放胸管，放引流液一次不超过200ML；如偏向患侧，应及时通知医生处理

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编辑：袁宝芳
一、颅内创腔引流

颅内占位性病变，入颅内肿瘤手术切除后，在残留的创腔内放置引流物的称创腔引流。目的是引流手术残腔内的血性液体和气体，使残腔逐渐闭合，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。

1） 位置：术后早期，创腔引流瓶位置放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，以保证创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。尤其是位于顶后枕部的创腔，术后48小时内，不可随意放低引流瓶，否则可因创腔内液体被引出致脑组织迅速移位，有可能撕破大脑上静脉，引起颅内血肿。另外，创腔内暂时积聚的液体可以稀释渗血，防止渗血形成血肿。创腔内压力升高时，血性液仍可自行流出。

2） 速度：术后48小时后，可将引流瓶略放低，以其较快引流出创腔内的液体，使脑组织膨出，以减少局部残腔，避免局部积液造成颅内压升高。

3） 量：若术后早期引流量多，应适当抬高引流瓶，引流放置3～4日，一但血性脑脊液转清，即拔除引流管，以免形成脑脊液漏。

二、颅内脓腔引流：

对于薄膜形成的脑脓肿病人，在发生脑疝或全身衰竭不能耐受开颅手术的情况下，为挽救生命，常施行颅骨钻孔，脓肿穿刺抽脓术，脓腔内放置引流管，引流脓液并行腔内注药冲洗。引流瓶应至少低于脓腔 30cm，病人应取利于引流的体位。为避免颅内感染扩散，应待术后24小时、创口周围初步形成粘连后方可进行囊内冲洗；先用生理盐水缓慢注入腔内，再轻轻抽出，主义不可过分加压，冲洗后注入抗生素，然后夹闭引流管2～4小时，引流管的位置应保留在脓腔的中心，故需根据X线检查结果加以调整，待脓腔闭合时拔管。

三、硬脑膜下引流：

慢性硬脑膜下积液或硬脑膜下血肿，因已形成完整的包膜和液化，临床可采用颅骨钻孔、血肿冲洗引流术，术后于包膜内放置引流管继续引流，以排空其内血性液或血凝块，以利于脑组织膨出，消灭死腔，必要时可冲洗。术后病人取平卧位或头低脚高患侧卧位，注意体位引流。引流管应低于创腔30cm。术后不使用强力脱水剂，亦不严格限制水分摄入，以免颅压过低影响脑膨出。通常于术后第3日拔除引流管

四、脑室引流：

是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。

1） 部位: 常选择半球额角或枕角进行穿刺。

2） 目的：①抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危机状态病人，如枕骨大孔疝。②自引流管注入人造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素行核素检查，以明确诊断及定位；注入抗生素控制感染；③脑室内手术后按放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，预防脑膜粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期还可以起到控制颅内压的作用。

3） 护理要点：①引流管的位置:待病人回病室后，立即在严格的无菌条件下连接引流瓶（袋），妥善固定引流管及引流瓶（袋），引流管开口需高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压。②引流速度及量：术后早期尤应注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流瓶（袋）挂高，以减低流速，待颅内压力平衡后再次放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400～500ml，故每日引流量不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可是当增加，但同时应注意补液，以避免电介质失衡。③保持引流通畅；引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身应避免牵拉引流管。主意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动多表明引流液通畅；若引流管内无脑脊液流出，应查明原因。可能的原因有:a.颅内压力低于0.98~1.47kPa(10~15cmH2O)，证实的方法是将引流瓶降低再观察有无脑脊液流出；b 引流管放入脑室过长，在脑室内盘曲成角，可提请医师对照X线片，将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出，然后重新固定；c 管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁；d 若疑引流管被小凝血块活挫碎的脑组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室系统狭窄处，引起日后脑脊液循环受阻。经上述处理后，仍无脑脊液流出，必要时换管。④观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1～2 日脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过5～7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液浑浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。⑤严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，主意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查细菌培养。⑥拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3～4日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流瓶或夹闭引流管24小时。以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应立即放低引流瓶或开放夹闭的引流管、并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室内引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥为处理，以免引起颅内感染

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【摘要】 目的 总结立体定向多路径引流方法治疗高血压脑出血术后引流管的护理措施。方法 对65例患者做好体位管理，引流袋的放置，保持引流通畅，引流管的开放时间及顺序，引流液的观察，引流管的拔除，引流管周围皮肤护理等诸项护理措施，同时严格无菌操作。结果 预后优良率高，无1例发生感染。结论 加强引流管的管理是保证立体定向多路径引流术治疗高血压脑出血疗效的重要措施。

关键词 立体定向 多路径 高血压脑出血 引流管 护理

高血压脑出血在非损伤性脑出血中约占90%，其男性多于女性 ［1］ ，起病急骤，进展迅速，病情凶险。3年来我院采用立体定向多路径引流术治疗高血压脑出血。通过增加引流途径，加强引流管管理，使引流更彻底，疗效更显著。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者65例，其中男36例，女29例，年龄36～78岁，均行立体定向多路径置管术。术后平均血肿排空率95%，平均置管3天（2～4天），再出血率为1.5%（1/65）。出院后1个月随访，死亡1例（1.5%），优良率为60%;远期随访死亡1例（1.5%），预后优良率83.1%。

1.2 手术方法 （1）患者在局麻下安装立体定位头环后行CT定位扫描。（2）根据血肿量和形状设计引流管路径:在距血肿最大的CT层面上设计引流管路径I;在CT鞍上池层面设计侧方引流管路径Ⅱ。（3）通过导向仪置入引流管，接上三通阀后连接无菌引流袋。

2 护理

2.1 体位 （1）术后常抬高床头15～30°，以促进颅内静脉回流，从而减轻脑水肿，降低颅内压。（2）保持病人头部相对固定，翻身及护理操作时避免牵拉引流管，以防引流管被拔出。

2.2 引流袋的放置 术后病人一般都有2～3根引流管，每个引流管与引流袋之间由三通阀相接，引流袋宜低于头部15～20cm并妥善固定，严防引流袋脱落拔出引流管。（1）引流袋位置过高易导致引流管内引流液逆流引起颅内感染。（2）位置过低使血肿腔负压过大发生再出血。（3）无菌操作下每日定时更换引流袋，先夹闭引流管以免引流液逆流，接头处用0.5%碘伏溶液消毒管口后再连接新的无菌引流袋。（4）外出检查时先闭管以防止引流液逆流。

2.3 保持引流通畅引流管不可受压，扭曲成角。如果引流不畅需查明原因给予相应处理。一般有如下情况:（1）引流袋位置偏高。措施:调整引流袋到适当高度。（2）管口吸附于血肿腔壁。措施:可将引流管轻轻旋转，使管口离开血肿腔壁。（3）小血凝块堵塞管口。措施:在严格消毒三通侧管后用5ml无菌注射器轻轻向外抽吸，不可注入生理盐水企图冲通。

2.4 引流开放时间及顺序 术后6h通过三通侧管将1～2万IU的尿激酶分别注入血肿腔，夹闭引流2h，开放引流时应注意:先开放顶部引流管，引流液流出后再开放额部引流，避免两处引流同时开放，顶部引流过快导致额部引流液逆流增加感染机会，同法每8h重复1次。

2.5 引流液的观察每日认真观察、记录引流液的性质、数量。如果发现引流液大于200ml，提示血肿腔可能与脑室相通，应立即将引流管抬高使之最高处距侧脑室的距离为 10～15cm，以维持颅内压正常范围水平，并立即通知医生;如果引流液中有新鲜血性物或引流液颜色逐渐加深，同时伴有颅内高压症状可能提示颅内再次发生出血。需采取紧急措施。

2.6 引流管的拔管 复查头颅CT证实剩余血肿量为最初的10%则可拔除引流管 ［2］ 。如引流管与脑室相通则拔管前先做闭管试验:拔管前一日可试行抬高引流管或夹闭引流管，如病人出现头痛、呕吐等症状应立即放低引流或开放夹闭的引流管并告知医师，如果病人生命体征平稳，无不适感，则可拔除引流管。

2.7 引流管周围皮肤护理 每日用0.5%碘伏消毒并更换无菌敷料一次，认真观察有无感染表现。

3 讨论

CT引导立体定向术是降低死亡和致残率，提高生存质量的有效方法 ［3］ ，多路径置管引流术后引流管数量多，使护理工作难度加大，但它能迅速缓解颅内高压症状，减轻脑水肿，降低颅内压，最大限度地恢复神经功能，治疗效果显著。我们在严格的无菌操作下，采取恰当的护理措施，使本组65例患者中无1例发生感染，显著地提高了预后优良率。因此加强引流管的管理对立体定向多路径引流术治疗高血压脑出血患者是十分重要的。

紫水晶

在临床开颅术、高血压脑出血锥孔引流术及脑室锥孔引流术后多放置硅胶引流管，以引流渗出液、血性脑脊液或脑内残留血肿，但是引流管会因为患者搬动或换药时不慎牵拉而出现颅内端引流管移位，表现为脱出或过多伸入颅内等情况，轻者可导致引流效果不佳，重者可引起高颅压脑疝形成，甚至患者死亡。医护人员如何简单直观判断引流管是否移位，既往判断的方法是复查头颅CT，明确颅内引流管头端的位置，然后予以调整，这不仅加重了患者的经济负担，也延误了及时调整治疗的时间。

    笔者介绍一种简单直观的判断方法，具体方法如下：在手术固定好引流管及切口纱布块覆盖包扎好后，在超出纱布覆盖外的引流管近端合适位置上用手术线打一牢靠线结，将引流管平直的按压在头皮上，于线结点的头皮部位用甲紫或其他画线笔画一条约3 cm长、垂直于引流管的标志线，并用碘酒予以固定，防止退色或换药时擦掉，判断引流管有无移位时，医护人员只要将引流管垂直于标志线，用手平直的按压在头皮上，如果线结点超出标志线即表示引流管脱出，反之引流管被过多伸入颅内，移位多少通过小直尺测量线结与标志线距离即可得知，调整时只要线结与标志线重合即可。此种方法经我科临床医护人员应用于150例患者，准确率高。

    此方法优点在于：（1）简单直观，易于操作，医生、护士均可准确判断，避免了患者不必要的搬动；（2）节省时间，便于及时调整引流管位置；（3）经济方便，减少了患者的住院费用。

紫水晶

现将几种常用引流管的护理写在此与大家分享,同时也希望斑竹能给点积分.以便能下一些资料.谢谢!
一.腹腔引流管:
血浆管 1通常血浆管安置在腹腔的低位,吻合口,或易发生出血渗出的部位,以便于腹腔内积存的液体减少,可拔除引流管,但若为了预防十二指肠残端或肠吻口发生漏者,引流应保留7--10天,胰腺的任何外科手术都要进行负压吸引.
2血浆管有单根血浆管和双套管血浆管,采用双套管血浆引流管的目的在于防止由于负压的作用使血浆管管壁塌陷,阻碍了引流的通畅.
3护理特点1)要妥善的固定,防止扭曲,受压,折叠.(2)接引流管时注意无菌技术操作,引流管应低于出口平面,防止逆行回流感染.(3)夹引流液的量, 色,质,正常色泽为淡红色,后期为黄色,清亮液,每日0----100ML,若每小时量大于50ML,持续3小时且呈红色则为异常,或血浆管引流液呈胆汁色,或颜色混浊均为异常,应立即告之医生.(4)每30分钟挤捏管道一次.(5)若为双套管引流管,注意要保持排气管的通畅,不可将其折叠,外套一薄膜手套,留出孔不可扎紧,以利排气,防止管壁塌陷.
T型管 1对胆总管切开的患者须在胆总管内放置T型引流管,其目的是为支撑胆道,以保证胆总管缝合处不承受过高的张力而造成胆汁外溢,促进炎症的消退,有利于愈合,防止胆总管狭窄梗阻等并发症的发生,一般于术后10--14天拔管.2护理要点1)妥善的固定,保持通畅,防止扭曲,受压,折叠.(2)注意无菌技术操作,每周更换引流袋2次.(3)正常胆汁为深黄色澄明,似'菜油样',若呈褐色,混浊,则可能有出血,感染,应告之医生,每日胆汁约 500---1000ML(4)观察记录胆汁的量,色,质,以及患者的皮肤,巩膜黄染的消退情况,以了解胆道梗阻是否解除.(5)观察有无发热,腹痛等胆漏现象,有无出血倾.(6)术后1周可行拔高引流,使部分胆汁进肠道,便于消化,也可将胆汁煮沸后服用,帮助消化.(7)术后10---14天,患者无腹痛,黄疸等,可先夹管.行胆道造影了解胆道下段是否通畅.若通畅才能拔管,否则需要带管出院,应交待其2周后再复查.
二.胸腔闭式引流管
1用于胸腔手术后排出渗液积气,恢复胸膜腔内负压,同时胸腔闭式引流也治疗气胸,血胸,脓胸的重要措施.2护理要点1)使用前将瓶内注入无菌盐水,长管要埋入水内2--3ML,检查是否通畅密闭.(2)保持引流的通畅,观察水柱波动情况及其幅度,一般为3--5ML,每15--30分钟挤捏管道一次. (3)妥善固定,引流瓶庆低于穿刺口60CM,防止脱落,扭曲,受压,折叠,更换水封瓶时应先用两把止血钳交叉夹闭导管后再更换,以防止气胸的发生. (4)严格无菌技术操作,每日更换水封瓶.(5)观察并记录量,色,质,若每小时>100ML,持续3小时,应立即报告医生.(6)引流管于 48--72小时后拔除,拔管前应试夹管,观察有无气紧,渗液现象后再拔除.
三.颅内引流:
1脑室引流:脑室穿刺引流,可以解除因脑脊液循环阻碍所致的颅内高压,并可通过引流管注入空气行造影以明确诊断及定位,也可引流血性脑脊液以减轻脑膜激惹症状防止粘连.护里要点1)术后立即接无菌引流瓶,引流管的最高点高于侧脑室10---15CM,以保持颅内压力,接头处包无菌纱布.(2)妥善固定,防止脱落,扭曲,受压,折叠(3)术后8小时观察记录量,色,质,每日更换引流瓶.
2创腔引流:脑肿瘤切除后,在肿瘤床处安置引流,目的在于引流血性脑脊液,缓解脑膜激惹症状,降低颅内压,术后48小时内,引流瓶高度应与创腔相平,以免引流过快造成脑组织移位,引起颅内出血,术后72小时,可略低于创腔,使引流顺利,每日更换引流瓶,美工观察记录量,色,质,一般术后3天脑水肿消退后拔除.
3硬脑膜下引流:常用于硬膜下血肿,手术钻孔,血肿引流后,术后引流瓶低于头部10--15CM,病人卧向患侧,便于引流,观察记录量,色,质,每日更换引流瓶.
四.持续膀胱冲洗引流
1.常用于前列腺增生症术后,通常有耻骨上膀胱造瘘与氟雷氏尿管形成一个循环,以无菌生理盐水由尿管持续冲入膀胱,经耻骨造瘘管引流,达到止血,防止血块阻塞的目的.
2护理要点1) 接膀胱造瘘时应与腹腔的血浆引流管区分开来.(2)冲洗的过程中密切观察冲洗的滴速是否与流出的滴速一致,若流也速度减慢则表示有阻塞,应减慢或停止冲洗,用手挤捏引流管必要时用注射器取生理盐水抽吸,直致通畅后再接持续冲洗.(3)观察记录引流夜的量,色,质,准确记录出入量,两者之差则为尿量,若引出液颜色逐渐变清则为正常,若引流液颜色加深,甚至有大量鲜红色液,则表示有大出血,应立即通知医生.(4)根据流出的颜色调节冲洗的滴速.(5)每日更换冲洗瓶,尿道口消毒2次.
五.胃管
常用于胃肠手术的准备,肠梗阻,昏迷,脑外伤病人,由于适应证不同,作用也不同,对普通的肠道手术成人一般选择20号胃管,肠梗阻患都要选择22号较粗的胃管,并且要保持其通畅.
护理要点1) 按置胃管时动作要轻柔,按前要做好解释工作,以取得患者的配合,并要交待患者在操作的过程中怎样配合,石蜡油可多涂一些,必要时如:肝硬化食道静脉曲张者可让患者口服10ML石蜡油,以润滑食道,便于操作,防止血管破裂出血.(2)深度要量准确(3)胃肠减压的过程中若出现胃管阻塞不适，可用温冷的白开水冲洗胃管．（４）对于胃肠手术，胃管接置在吻合口以下的患者，不可随意上下调节胃管．（５）对于鼻饲的患者要记录按置日期，标记在胃管上，每７天更换一次，于当日晚最后一次鼻饲后拔出，第二日再由另一鼻孔按置，置于再次做好日期标记．（６）每次管胃前需抽吸胃内容物，观察患者的消化情况，鼻饲完后需冲入温开水１０－－２０ＭＬ，防止食物残渣留于胃管中．
六．尿管
（１）短期留置（１－－３）天者，每日用碘复消毒尿道口２次，每日更换引流袋．（２）长期留置（３天以上者）每日行膀胱冲洗２次，尿道口每日消毒２次，每周更换尿管一次，观察记录尿的量，色，质．（３）训练膀胱功能，夹闭尿管，每４小时开放一次．

冰雪儿

非常感谢