患者姓名:
年龄:
病室床号:
病案号:
护理级别:
入院诊断:
入院日期:
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病情简介:
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申报难免褥疮基本条件评估(基本条件:因病情需要严格限制翻身):
1、中枢神经系统损伤病人:
□脑卒中
□脑部外伤
□脊髓损伤
□不明原因
2、骨盆骨折
□有
□无
3、生命体征不稳定
□是
□否
4、心力衰竭皿。
□是
□否
5、其他
(
)
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申报难免褥疮必备条件评估:
得分__________分
评估项目1分2分3分4分
1、精神状态
□清醒
□淡漠
□混乱
□昏迷
2、大便情况
□能控制
□偶尔失禁
□完全失禁但无腹泻
□完全失禁伴腹泻
3、小便情况
□能控制或留置导尿
□偶尔失禁
□经常失禁
□完全失禁
4、皮肤感觉
□感觉正常
□感觉异常
□感觉迟钝
□感觉丧失
5、皮肤状况
□弹性好
□皮肤干燥老化
□脱水或轻度水肿或高热多汗 □中度或严重水肿
6、营养状况
□营养好
□营养稍差
□营养差
□恶液质
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在具备基本条件基础上,必备条件评分超过15分(ICU除去精神状态,评分超过12分)可申报难免褥疮
难免褥疮申报:
□是
□否
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院前褥疮情况反馈(包括部位、面积、程度):
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患者或家属意见:
以上报告情况属实,签名为证。
患者或家属签名:
日期:
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报告护士签字:
报告日期:
护士长签字:
护理部批复:
批复日期:
签字:
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院内褥疮情况反馈(包括发现时间、部位、面积、程度):
当班护士:
护士长:
护理部:
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患者出科时褥疮转归情况记录:
出科时间_______年______月______日
出科类别:出院□
死亡□
转科□_______
难免裤疮情况:发生□
未发生□
已发裤疮情况:
治愈□
好转□___________________________________________________________
未愈□
恶化□___________________________________________________________
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