危重病情判断及急诊科工作方法
危重病情判断及急诊科工作方法【休克】
休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，如宫外孕所致的失血性休克，不去积极寻找病因，只瞒目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。对此笔者将另文介绍。
【抽搐】
抽搐亦是一个危重急症，本人感到，抽搐如不能控制，病人几乎均死亡。抽搐的病因很多，应积极寻找病因，对症治疗，而不宜瞒目用镇静药，如低血糖。常见的病因有脑血管病、肺心病、癫痫、颅内感染 、 尿毒症、中暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅内压高、药物（氯丙嗪、三环类抗抑郁药），中暑等。在炎热的夏季，如有高热、昏迷、抽搐病人，多考虑中暑为好，特别有超高热的病人。
【腹胀】
腹胀是一个不令人注意的症状，通俗地说有"气胀"和"水胀"。前者是胃肠功能衰竭，，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，应及早识别和处理；后者是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎， 宫外孕，腹膜炎（原发性，继发性，多浆膜炎）等。坏死性胰腺炎可两者并存。腹胀可以是急诊第一主诉，亦可在抢救过程中发生，应注意观察。
【脑干征兆】
作为神经科专业医师，对此类症状可能是很快能意识到其严重性，但作为急诊科医师、或低年资医师往往易忽视。眩晕是常见急症，老年病人多数是椎基底动脉供血不足，而预后绝大多数是好的；但少数可能是椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗塞，要致命的，可引起呼吸骤停。所以对眩晕病人，除注意交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震，麻痹）以外，还应注意球麻痹症状，如咳痰不畅、 饮水发呛等。
【血液病危象】
据笔者体会：①HB <30g/L，易引起急性左心衰竭；②WBC<1.0×109/L，易发生败血症;WBC
>100.0×109/L，如见于急性白血病，易发生颅内出血；③PLT<10.0×109/L,易发生严重出血，特别是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血；④皮肤出血倾向，应熟悉出血点（<2mm）,紫癜（2-5mm），瘀斑（>5mm）的基本概念，因为前两者表示血管与血小板疾患，而后者是凝血机制障碍，后者可分为先天性与后天性，先天性凝血机制障碍多为血友病，而后天性多为肝病或DIC，如发热伴瘀斑多为DIC，病情危重，应考虑败血症，特别应警惕流行性脑脊髓膜炎或金葡萄败血症，但前者发病急骤，发热后立即出现，而后者往往发热后几天出现，不应误诊为药物过敏或血小板减少症。
【烦躁不安与呻吟不息】
烦躁不安应理解为一种意识障碍，呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现，一定要认真对待，详细检查，一般应请上级意识复查，如此类病人突然变为安静无声，是临终表现，可能是极度衰弱，无力呻吟。对烦躁不安病人必须主管医师亲自查看，应检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，经详细检查无明显原因，当然不得不用安定对症治疗，否则无法进行治疗，但需严密观察病情。笔者遇到1例病人，第一次来诊因极度烦躁不安，用镇静剂后，经一般处理，病人安静，经做CT检查初步诊断脑梗塞；但第二次以同样躁动不安来诊，用镇静剂后病人死亡。的确，急诊科医师有相当难度，躁动病人虑见不鲜，诊断不明，病房不收，所以急诊科医师一定要熟练掌握镇静剂使用。
【序贯性脏器功能衰竭】
临床上常见高龄（>80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。急诊科医师一定要熟悉老年病人的特点，特别目前在较大医院，包括各地、县级中心医院，大量晚期病人滞留于急诊科，对这些病人作出预后判断尤为重要。高龄病人发生肺部感染常合并心力衰竭，应加注意，如突然出现满肺干湿性罗音、咳白色泡沫痰，应想到合并心力衰竭。
【其他】
其他如紫绀，意味着严重缺氧；有肢端青紫的病人，更为严重笔者曾遇到4-5例几乎全部死亡，可能是DIC，有待今后不断积累和总结。
急诊科工作方法
急诊科工作方法本段的基本思路是受美国急诊医学专家来我校讲学的启发，结合实际工作提出如几点。本题同样引起非急诊科医师的兴趣，包括基层门诊部及病房值班医师，所以亦可称处理急症病人的原则。
【生命指征】
对急症病人首先是掌握生命指征，因为突发的急症病情是不稳定的，可能是致命性的，确定诊断固然重要，但往往在未确诊前，生命指征已有变化，所以应先救命后治病，一边稳定生命指征，一边确定诊断。我科曾有1例宫外孕，来诊5个小时，呻吟不息、烦躁不安，怀疑肠梗阻到放射科立位拍片，结果病人猝死，而整个过程未严密观察生命体征。这是一例失血性疾病，从发病到死亡，有一个失血过程，必然有生命体征的变化，血压下降、心率增快，如严密观察，必能及早发现。国外有的急诊专家认为，对急诊病人的最初三件事是判断病情、脱衣服及检查生命体征。急诊科医师应把掌握生命指征放在首位
【自重到轻的思路】
对急诊病人的每个主诉，要以自重到轻的思路，亦就是先排除致命性疾病。如腹痛，先排除宫外孕及其他血管、脏器破裂的疾病，坏死性胰腺炎，胃穿孔，化脓性胆管炎等；如胸痛，应先考虑心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道裂孔疝等。
【反复查看】
急诊工作中存在医师与病人两方面的问题，医师是病人多、任务重，没有时间精雕细刻，开始可能只有一个大体概念；病人方面起病急，情绪紧张，不能详尽、仔细地叙述病史，对意识不清的病人，每个家属叙述亦不尽相同，所以必须反复查看，特别对诊断不清的病人。我科遇到1例四肢瘫痪病人，在亲友中还有相当年资的医务人员，开始考虑格林-巴利综合症。经反复问病史，有颈部用力按摩史，在按摩时曾"咔嚓"响声，经做MRI检查，确诊颈椎脱位。
【实事求是与详尽全面】
首次诊断既要事实求是，又要详尽全面。能确诊的疾病尽量写出诊断，但诊断不清问题可写待查，以示后人继续确定诊断。老年病人应对各器官功能作出尽量详细诊断，因为后人可能人云亦云，参照前人处理。诊断中应有正反双重诊断，应有确诊的证据和反面否定的证据。
【全面考虑病情】
目前普遍缺点在于只考虑当前诊断，如脑梗塞，只写叙述脑梗塞的发病过程，不叙述基础疾病，如高血压病、糖尿病和冠心病等，应注意同时并存的问题，如高血压、高血糖等，还应注意病情发展，如脑水肿、肺部感染，心、肝、肾、消化等并发症。所以任何一个病人应包括基础病、并存病及并发症，如脑梗塞，在病程的3-4天是脑水肿的高峰，如不事先交代，待到脑水肿高峰，发生昏迷，家属就会说，我们是走来的，你们愈治愈重。在大城市大医院的急诊科，高龄病人多，晚期病人多，而接诊时常以事论事，只问来急诊的病情，而不问基础病，及基础健康状况，笔者认为对老年或晚期病人必须要四问：①能不能走，对与卧床多年与平时能料理家务的两种病人，家属的态度与积极性有很大区别；②能不能吃，一个正常生活的老人，如突然不进食，则意味着病情严重；③有没有尿，如无尿，常见于入量不足、脱水、休克及心力衰竭；④有没有意识障碍，如发生意识障碍，说明病情危重。其他基础病更应详细询问，除病史以外，应做血、尿常规检查，只有这样全面的掌握病情，才能使我们治疗不致失误，包括处理上感病人，均应周密考虑。
【善于和相关科室联系】
一般病人，可以送申请单，看报告单即可；但危重疑难病人不能如此，必须亲自和相关科室讨论。对所有的辅助检查一定要结合病人病情考虑，不要只看报告单，不要认为报告单100%正确，事实上不少失误是因此而导致的。
对其他临床科室应相互尊重，特别是新建的急诊科，病房科室常会挑三检四，他们不理解急诊的难度，常以病房的环境和条件来要求急诊，我们应采取有则改之，无则加勉的态度，一只耳朵进，一只耳朵出，泰然处之，不要耿耿于怀。
【加强心理素质的培养】
急诊科医师除有高超的技术和良好的服务态度外，应有良好的心理素质，因为急诊科每天24小时开诊，要接触社会各阶层人员，其文化、思想、道德、宗教水平不一，应有阿庆嫂的应变能力，这种素质应在实际工作中培养，尤其是低年医师，目前心理学受到各方面重视的今天，同样要应用到我们工作中来。
【尊重病人的自主权与知情权】
对意识清醒、有交流能力的病人，一定要尊重其自主权，病人有选择检查和治疗的权利，特别对犹豫不决病人应给予尊重，应认为有选择能力的人，不要有厌烦情绪；
知情权就是指应交代病情，介绍可供选择的检查和治疗，说明其风险与利益，说明医师推荐的检查和治疗方案；
一定要纠正轻视解释工作的倾向，我国逐步走向法制化社会，群众的法制观念不断增强，我们一定要掌握相关的法律法规，并贯彻到临床工作中去。
在诊治过程中随时洞察病人及家属对诊治的反应，听取他们的要求和意见，不要等问题发生、矛盾激化后，再去解决。
【应建立值班须知】
应建立值班须知，特别是轮流值班的单位或部门，把一些应注意的问题用书面形式固定起来，并不断修改补充，其内容可包括管理、诊断、治疗及其他等。例如
1,凡辗转于各医院的急诊病人，应请上级医师复查。
2,凡转诊、特别是外地来诊病人，一定要索取转诊单，即使是简单的几个字，都应重视。
3,应掌握复苏与不复苏指征。
4,应制定除颤操作规程，特别应指出，用同步除颤时一定要连接除颤机本身导联线，不能用床旁固定监护仪代替，在同步除颤时，一定要等R波触发放电后再抬起电极板。
上述仅简单举例说明，可结合本单位制定。并可作为上岗培训教材。
危重指征
【意识障碍及精神症状】意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重，我们遇到一例男性40余岁病人，发热，不愿留观，往外跑，经收住院确诊，克雷伯杆菌肺炎、败血病、肝脓疡，经治痊愈。此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。我们遇到一例发热老人，仅有清晨短时间精神异常，结果是败血病。所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，及使症状轻微，亦是病情严重的表现。
【呼吸异常】
呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。在1984年12月及1985年1月，两个月中，在我院急诊室及内科病房，有5例病人以呼吸窘迫为临终表现，当时有的医师感到费解，因血气分析检查尚未普及。后来此类病人经检查血气，有的病人PaO2低到12mmol/L。在1985年组建专职急诊科人员后，我们就提出"呼吸窘迫的病人要死"，应于重视。并提出，在过道留观的3种病人（昏迷、呼吸窘迫、休克），尽量按放在抢救室，有可能死亡。其实呼吸异常是最敏感的指征，因为全身肺毛细血管内皮细胞占居最大数量，与炎症反应过程中的许多炎症介质及细胞因子的反应最强。我们曾以全身性炎症反应综合症的4项条件（体温>38℃、呼吸>22次/分、脉搏>90次/分、 WBC>1.2×109/）对3组病人进行观察。①轻症组（上感、肠炎）30例；②危重症组（呼衰、心衰，均抢救成功）30例；③死亡组30例。其中符合4项标准的6例，全部在死亡组，呼吸异常31例为最高（1）（见下表）。
符合全身性炎症反应标准的病例数
体温 脉搏 呼吸 白细胞
轻症组 4 2 0 0
危重组 5 7 7 5
死亡组 12 19 24 6
合计 21 28 31 11
呼吸困难除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从病理生理的角度来理解，如呼吸衰竭、ARDS、急性肺水肿等均可反应到呼吸异常，而这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。就次谈谈如下几点体会。
一，最危急的呼吸困难是喉头梗阻：①表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；②病因：
喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽；③处理：气管插管、环夹膜穿刺。我院附近某院
的精神病房中，一位病人中午吃馒头突然误咽，立即在环夹膜处插入5根输液排气针，转来我急
诊科，经抢救痊愈。
二，端坐呼吸的诊断与处理：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓鳃后的叩击音（2）。有时不宜送放射科及B超室作特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。最好事先作血气检查，或做床旁血氧饱和度监测，最近我科有一例严重气胸病人，经做血氧饱和度低于30%，立即排气，血氧饱和度即刻上升，如送放射科或B超室检查，势必发生呼吸心跳骤停。
三，易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病
（一）肺炎 肺炎合并呼吸困难表明病情危重。1996年我科有3例白肺来诊，全部是民工，均在24小时内死亡，其中1例做尸检为ARDS；1997年有1例白肺，经收住院抢救存活；糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；中华医学会呼吸分会所制定的"重症肺炎标准"：①意识障碍；②呼吸频率>30次/分；③PaCO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析（3）。本标准的各项内容绝大多数是大家所熟悉的危重指征，而我们从临床感知所提出的呼吸次数与标准相符，应强调的是在急诊最先的感觉是呼吸次数，然后才能去作其他各项检查，所以检测呼吸频率是判断病情的先导。
（二）急性严重胰腺炎 急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤的器官。据文献报告，70%急性胰腺炎（AP）病人合并不同程度呼吸功能不全，孙氏曾报告27例AP的血气和肺部合并症，其中19例（70.4%）存在低氧血症；水肿型19例中有13例（68.4%）、坏死型8例中有6例存在低氧血症（4例为ARDS）；19例低氧血症中均有PaCO2降低（4）；刘氏曾报告79例急性严重胰腺炎，分常规治疗组和预防性治疗组，常规组53例，合并肺损伤25例，合并ARDS14例，预防性治疗组上述合并症减少（5）。我们未做仔细观察，仅粗浅的提出，对AP一定要监测呼吸频率，最好做血气检查，如有PaCO2降低，则提示过度通气，应引起重视，特别是老年病人。同时可推测，对急腹症病人如有呼吸急促，应考虑AP，因为它最易发生肺损伤。
（三）严重腹腔感染 笔者遇到2例以呼吸急促来诊的严重腹腔感染病人。1例是呼吸急促同时伴休克来诊；另1例是先呼吸急促，拍胸片示少量双侧胸腔积液伴有肺部阴影，疑诊结核性胸膜炎，1小时后发生休克；此2例经腹腔穿刺均为脓性腹腔积液。
导致急性肺损伤与ARDS的原发病约有40-50余种，不一一列举，但此类因病理生理异常所致的呼吸异常，应引起急诊科医师特别注意。
四，原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和肺梗塞
1, 心包疾病 所谓原因不明是指除外一般的心肺疾病、血液及神经系统疾病所致的呼吸困难，应想到心包疾病。美国某急诊科每年急诊量为65000人次，原因不明呼吸困难103例，其中心包积液14例，重度（>20mm ）4例（血性2例，病毒性2例），中度（10-20mm ）7例，轻度（<10mm）3例。我科遇到1例，因吃猪肝后腹泻来诊，但自诉严重气憋 ，时而平卧，时而侧卧，第一次做心包超声检查正常，随即又到心内科超声心动图室检查，典型心包填塞。嗣后两次做心包穿刺，分别抽出血性心包积液300 ml、700ml。
2，肺梗塞 这是一个常见病，在美国每年约65万例，为第三位住院病人死因，尸检中60%可见本病，误诊率70%，它是深静脉血栓（DVT）的合并症，DVT约 60-80%合并肺梗塞。而DVT的发病率：在因病卧床1周以上病人的发病率为10-13%，ICU病人的发病率为29-33%，AMI病人的发病率为27-33%，肺病卧床1周以上的发病率为20-26%，冠脉搭桥术后病人的发病率为48%。DVT和肺梗塞发病率各国报道差别很大，不是因为真正的发病率不同，而是诊断水平的差异，肺梗塞可见于呼吸科、心内科、急诊科、普外科、骨科及妇产科。过去各医院均极少诊断，我们数年前几乎未诊断过一例，近年来时有确诊病例，其他科室及医院亦有类似情况，心血管专科确诊病例更多；过去常以"胸痛、咯血、呼吸困难"三大症状对号入位，有的专家认为此类病人约占1/3，但实际上比这数字可能还少。由于现代化诊断手段的不断进步，对本病的认识不断提高，确诊率明显增加。目前认为本病是DVT的合并症，在发生静脉血栓的基础上，表现为肺动脉栓塞或梗死，以此来认识本病，诊断率则会提高。最近我科遇到一例，82岁男性，2-3天来双下肢浮肿，右下肢为著，来诊当日凌晨3-4点钟，在床上做伏卧撑，突然感到呼吸困难，端坐，自认为急性左心衰竭，用硝酸甘油喷雾后，约2-3分钟缓解，前1天曾类似发作1次。来诊后，经做多次心电图，仅有完全右束枝传道阻滞，经做肌钙蛋白等三项检查正常， FDP >20mg/L、D二聚体 1000-2000μg/L，CT结果：多发性肺梗塞、右主干为主。用链激酶溶栓后部分溶解
在诊断原因不明呼吸困难中，CT和超声心动图检查具有重要地位。我们诊断过一例突发性呼吸困难，经做超声心动图为室间隔膜部瘤，经手术证实是主动脉窦瘤破裂。
五，其他
1，肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。
2，尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。
3，严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。
4，深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。
5，满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。
6，呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促，而是主诉气憋 。可见于格林-巴利综合症、周期性麻痹，特别应注意在有机磷中毒抢救过程；一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气。 谢谢老师的无私奉献，分享学习了，谢谢！
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