2013年临床执业医师：用鼻内镜能治三叉神经痛

　　典型病例

　　患者，男性，48岁。反复左侧头面部痛5年，多次到当地医院就诊，均误诊为牙痛，行拔牙处理，疼痛无缓解。后确诊为“三叉神经痛”，疼痛分布范围为三叉神经眼支及上颌支，给予口服卡马西平最大维持量治疗，随着口服药物时间的延长，疼通发作不能控制。2007年6月来我院住院行手术治疗。术前患者疼痛发作频繁，约10～20分钟一次，持续约2分钟，严重影响患者的日常生活和工作。术前抽血查生化发现肝功能异常，考虑可能与长期口服卡马西平有关，予药物改善肝功能。后行鼻内镜手术，术后疼痛即时缓解，术侧鼻面部有麻木感，无其他不适感。术后三天出院，出院后保持电话随访，至今无疼痛发作，面部麻木有所好转。

　　三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内出现的阵发性电击样剧烈疼痛，疼痛性质剧烈，被称为“天下第一痛”。原发性三叉神经痛病人无论病程长短，神经系统检查无阳性体征。

　　在该疾病的治疗中，初期以口服药物止痛为主。但长期服用会导致药物耐受，并带来不同的副作用。长期发作或及经其他治疗无效的三叉神经痛最终均选择手术治疗。根据手术处理神经的位置不同，可分为针对神经根处的微血管减压术、神经根切断术及针对周围支的切断和/或撕脱术等。所有的手术均有一定的长期疗效，但同时也会带来相应的手术并发症。一般来说，开颅手术的治愈率较高，但是手术风险也相对较大。

　　为达到较好的手术疗效和减少创伤我们开展了内镜治疗该疾病的手术。手术适应证：原发性三叉神经痛患者；三叉神经上颌支支配区域疼痛；经保守治疗无效或经其他治疗复发；年老体弱不能耐受及其他不愿接受开颅手术患者。

　　手术在内镜直视下操作，术中经鼻腔进路，避免了术后面部遗留疤痕，不影响患者的美观。手术主要步骤为：气管插管全身麻醉下，术侧鼻腔黏膜经棉片收缩后，使用鼻内镜经中鼻道蝶腭孔入路到达翼腭窝，高位处理三叉神经上颌支。

　　目前，手术已开展近两年的时间，术后随访的患者近期疗效肯定，并发症小。术后主要带来的并发症为面部麻木感，其不适程度随访的大部分患者可以接受，并随着时间的推移有减轻趋势。该手术创伤小、定位准，适合年老体弱者。

　　总之，三叉神经痛的手术治疗方法较多，与其他手术方式相比较，我们开展的鼻内镜手术创伤小，患者住院时间短，手术疗效肯定，术后疼痛缓解的持续时间长。适合不能耐受开颅手术及年老体弱患者，或者其他手术治疗后复发的患者。但任何手术都有一定的复发率，该手术亦不例外。到目前为止，手术的20余名患者中，术后复发的患者有2名，其中一名考虑可能为舌咽神经痛，与三叉神经无关，另一名则能在口服小剂量的“卡马西平”下控制疼痛发作。

　　疼痛是一种严重影响患者生活质量的疾病状态，对于疼痛的控制目前有止痛药物的三阶梯疗法。对于类似三叉神经痛的疾病，要长期而有效地控制疼痛，手术治疗方法是重要选择。根据患者的不同情况，采取不同的手术方法进行治疗。鼻内镜微创手术是其中一个较好的选择。

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