2013年临床执业医师：脊柱退行性疾病的神经外科治疗

　　脊柱退行性疾病是最常见的脊柱病变，主要表现为椎间盘突出、骨质增生、韧带增厚以及椎管狭窄等压迫脊髓、神经根，并由此出现相应的神经症状。由于专科知识及培训背景的不同，骨科医生关注更多的是骨及连接组织，而神经外科医生关注更多的是脊髓及神经，进而决定了在脊柱退行性疾病的手术治疗中，神经外科医生更多地采用显微外科手术。到目前为止，显微外科手术仍然为治疗各种脊柱退行性疾病的标准手术方式。在一本非常经典的脊柱手术图谱中，将颈椎病、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄及胸椎间盘突出等脊柱退行性疾病单独分为一章，归为神经外科手术口J.因此在国外，神经外科医生承担了大部分的脊柱退行性疾病手术。

　　一、显微外科技术

　　基于对神经及血管等的特别关注，以及显微外科技术的应用，神经外科医生拥有更多的技术手段、可以从多个不同角度治疗脊柱退行性疾病。利用单一的技术治疗所有病症，往往不是最理想的选择，如前路椎间盘切除以及植骨融合内固定可以治疗多数颈椎病，但许多情况下，其他方法也能获得更为理想的效果。

　　1.颈椎前路椎问盘显微切除减压：由于推间盘突出、骨质增生等主要引起脊髓及神经根的前方压迫，因此，前路是解除症状最为直接的手术方式。有资料显示，在同等条件下，前路减压对脊髓功能的恢复优于后路手术。需要指出的是，在颈椎退行性疾病的治疗中，由于症状的出现是由于脊髓、神经受压引起，因此，手术减压是第一重要的任务，如果不能达到充分彻底减压，再好的内固定也不能解决患者的问题。事实上，选择何种内固定，或是否选用人工椎间盘，目前没有定论。

　　2.前路颈椎问孔减压：在各种颈椎退行性疾病中，根性症状（神经根型颈椎病）是最常见的症状之一，因此，充分的神经根减压是手术成功的关键。前路手术中，神经根减压可以从两个方面实现。一是在椎间盘切除基础上，由内向外，从钩椎关节后部开始，部分或全部切除钩椎关节，对椎间孔减压；另外是由外向内，从钩椎关节前方开始，由浅入深，侧方到椎动脉，全部切除钩椎关节，完全开放椎间孔。两种手术方式的选择需要根据影像学判断神经根受压的部位决定。不管选择哪种手术方式，向外侧分离并牵开颈长肌对充分显露、正确判断解剖标志、保证手术的安全十分重要。如果是单纯的椎间孔内的神经根压迫，选择第二种手术方式可以不需要内固定，在达到神经根减压的同时保留颈椎的活动，为非融合的功能性手术。

　　3.后路颈椎间孔减压：对于单纯向一侧突出的颈椎间盘，也可以选择后路椎间孔减压技术哺。类似腰椎间盘的后路减压手术，但由于颈椎硬膜及脊髓可以牵拉的范围较小，因此手术指证的选择非常重要。手术过程中，显微镜下利用磨钻将相应节段椎板上下缘及小关节内侧磨除，即可开放椎间孔的内侧并显露被突出的椎间盘顶起的神经根，沿神经根周围清除椎间盘碎片，可以获得神经根的充分减压。这一技术同样为保留颈椎功能的非融合手术。有报告指出，由于骨赘增生引起的神经根压迫，利用这一技术也可以获得良好的效果。

　　4.腰椎管狭窄的显微外科减压：尽管各种经皮技术、内镜技术的出现掀起了微创治疗腰椎间盘突出的热潮，到目前为止，显微外科技术仍然为治疗单纯腰椎问盘突出引起的坐骨神经痛的金标准。另外，在腰椎管狭窄的手术治疗中，显微减压技术仍有较大的发展空间。腰椎管狭窄主要引起间歇性跛行、腰腿疼痛等症状，有资料显示，在缓解这些症状方面，利用一侧入路双侧减压技术治疗腰椎管狭窄可以达到与开放手术同样好的效果。由于手术创伤及手术风险大大减小，手术后的恢复时问明显缩短，即使一些不适合开放手术的高龄老年患者，通过这一手术也可以很好地改善生活质量。对于没有症状的轻度I度滑脱的患者。利用这一技术不会增加脊柱不稳定的风险。手术仅需要分离一侧的棘突旁肌肉，棘上、棘间韧带均不需要分离，暴露一侧椎板后，在上下椎板间骨性开窗，切除同侧黄韧带，对硬膜囊及神经根减压，必要时可以同时切除椎间盘。同侧减压完成后，切除棘突基底部骨质，调节显微镜方向。利用磨钻沿棘突基底部磨除对侧椎板的内面。一直到对侧侧隐窝，充分彻底减压对侧的硬膜囊及神经根。在对对侧进行减压时，可以轻轻牵拉硬膜囊，以利于操作。

　　二、责任病变节段的认定

　　由于退行性改变特点，不管在颈椎还是腰椎，许多情况下影像学上表现为多节段的改变，但需要明确的是，引起症状的节段一般为一或两个节段，这时结合症状及体征准确判断责任病变节段对决定手术治疗方式就显得十分重要。单纯一或两个节段，显微外科减压手术创伤较小，可以以较小的代价解除症状；而多节段病变，尤其需要内固定时，手术创伤加大，围手术期的并发症相应增加。这对于老年患者来说有着本质上的差别，尤其对于同时伴有侧凸的腰椎退行性疾病，是单纯减压还是同时行矫形手术需要认真考虑。

　　三、内固定指证

　　前路单节段颈椎间盘切除后，即使不进行植骨及内固定也可以获得良好的效果，但为了预防可能出现的椎间隙塌陷及颈椎后凸，以及可能出现的颈椎不稳，目前，不管单节段，还是多节段颈椎间盘切除后，多进行椎间植骨融合，同时行内固定。至于颈椎人工椎间盘，在严格把握手术指证的情况下，从目前文献结果看令人满意，没有严重并发症的报告，但是否能长期维持其功能，能否预防临近节段的退变，目前尚无有说服力的研究结果。对于单纯向一侧突出的腰椎间盘，只要术前没有椎体问不稳定，就不需要内固定。但对于中央型椎间盘突出和（或）椎管狭窄，如果需要同时切除椎板及椎间盘，目前还没有令人信服的证据说明是固定好，还是不固定好，尤其在多节段病变。对于已经存在的椎体间不稳定，手术减压进一步破坏了骨质、韧带及椎间盘组织，因此手术后椎体间不稳定的机会增加，是内固定的指证。

　　四、影像学动力位检查

　　脊柱除了支撑体重外，还通过活动增加人体的灵活性，许多脊柱退行性疾病的发生也与椎体间的过度活动紧密相关。因此，通过颈椎、腰椎各种动力位的x线检查可以发现中立位时正常的椎体间不稳。除了水平移位外，椎体问角度的过度增大也是不稳的表现。颈椎、腰椎侧位前屈、后伸x线可以判断椎体间的前后不稳，对于合并侧凸的患者，还需要正位双侧侧屈的x线片，以判断椎体间的侧方不稳。必要时动力位MRI检查，以及动力位腰椎椎管碘水造影对准确判断病变部位及性质有着重要的帮助。

　　在脊柱退行性疾病的治疗过程中，神经外科技术有独特的长处及不可替代的作用，正确把握手术指证并准确实施手术，最终得到实惠的是患者。其实，疼痛科、骨科以及神经外科是站在医生角度分开的，站在患者的角度，不管什么科，只要以最小的代价最大程度地解除病痛就行。因此，作为医生以及医院管理者，应该拚弃门户之见，更好地服务于患者。从神经外科医生角度，积极发挥自身的主观能动性，才能更好地掌握并开展脊柱神经外科技术。

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