二、A2题型
1.急性心肌梗死患者，疑有早期心源性休克末梢循环改变，血压90／70mmHg(12．／9．3kPa)，尿比重1．016，中心静脉压13cmH20。治疗时应首选
A．肾上腺素
B．低分子右旋糖酐
C．毛花苷C(西地兰)
D．硝普钠
E．硝苯地平
【本题1分】
【答疑编号30264】
【正确答案】 B
【答案解析】 急性心肌梗死患者，疑有早期心源性休克，中心静脉压不高，估计有血容量不足，可先用低分子右旋糖酐，再观察中心静脉压和血压变化。
2.38岁女性，活动后心悸、气喘1年余，查体轻度贫血，心率快，律整，胸骨右缘第2肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音(3／6级)，首先应想到的疾病为
A．动脉导管未闭
B．主动脉瓣关闭不全
C．二尖瓣关闭不全
D．室间隔缺损
E．主动脉瓣狭窄
【本题1分】
【答疑编号30265】
【正确答案】 E
【答案解析】 该中年女性病人有活动后心悸、气喘史，查体发现胸骨右缘第2肋间(主动脉瓣听诊区)闻及响亮而粗糙的收缩期杂音(3／6级)首先应想到的疾病为主动脉瓣狭窄。其他均不可能。
3.患者男性，64岁，头晕、心悸4～5年，心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导，在心尖部闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及射枪音，首先应想到的诊断为
A．二尖瓣狭窄
B．主动脉瓣关闭不全
C．二尖瓣关闭不全
D．主动脉瓣狭窄
E．室间隔缺损
【本题1分】
【答疑编号30266】
【正确答案】 B
【答案解析】 该老年男性病人有头晕、心悸病史，查体心脏向左下扩大，胸骨左缘第3、4肋间(主动脉瓣第2听诊区)闻及叹气样舒张期杂音，符合主动脉瓣关闭不全，心尖部闻及的隆隆样舒张期杂音是主动脉瓣关闭不全导致的相对性二尖瓣狭窄产生的Austin-Flint杂音。
4.男，50岁，1周前心前区剧烈疼痛，随后心悸、气促，怀疑急性心肌梗死。为确诊最有帮助的检查是
A．LDH
B．GOT
C．CPK
D．肌钙蛋白T
E．CPK同工酶
【本题1分】
【答疑编号30267】
【正确答案】 D
【答案解析】
该中年男性病人1周前心前区剧烈疼痛，现在怀疑急性心肌梗死，为确诊最有帮助的检查是肌钙蛋白T检测，因为肌钙蛋白T在1周后才降至正常。其他检查异常时间均较短。
A也行，但A不是最有帮助的。D更好。
磷酸肌酸激酶（CK），在起病6h内增高，24h内达高峰，3～4天恢复正常；天门冬酸氨基转移酶（AST，曾称GOT），在起病6～12h后升高，24～48h达高峰，3～6日后降至正常；乳酸脱氢酶（LDH）在起病8～10h后升高，达高峰时间在2～3日，持续1～2周才恢复正常。其中CK的同工酶CK-MB和LDH的同工酶LDH，诊断的特异性最高，前者在起病后4h内增高，16～24h达高峰，3～4日恢复正常，其增高的程度能较准确地反应梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。目前AST和LDH这两个指标在临床上已极少应用。
5.男性，60岁。心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作。与活动无关。每次发作15分钟，发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。首选治疗的药物是
A．硝酸酯类
B．β受体阻滞剂
C．钙离子拮抗剂
D．洋地黄类
E．胺碘酮
【本题1分】
【答疑编号30268】
【正确答案】 C
【答案解析】 该老年男性病人的疼痛和心电图变化符合变异性心绞痛，这是由于冠状动脉痉挛所致，以钙离子拮抗剂疗效最好，因此答案是C。
6.男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白(+)。选择最佳降压药物为
A．利尿剂
B．钙拮抗剂
C．ACEI
D．α受体阻滞剂
E．β受体阻滞剂
【本题1分】
【答疑编号30269】
【正确答案】 C
【答案解析】 该老年男性病人患高血压，同时有2型糖尿病，尿蛋白(+)不能除外合并糖尿病肾病，ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者，故最佳降压药物为ACEI，钙拮抗剂对血脂、血糖等代谢无明显影响，也可以选用。
7.男性，48岁，急性前壁心肌梗死15小时，合并急性左心功能不全，BP170／100mmHg，治疗其心功能不全应首选
A．β受体阻滞剂
B．地高辛
C．硝普钠
D．α受体阻滞剂
E．卡托普利
【本题1分】
【答疑编号30270】
【正确答案】 C
【答案解析】 该中年男性病人患急性前壁心肌梗死合并急性左心功能不全，血压增高，治疗心功能不全首选硝普钠，一方面能降低心脏前后负荷，减轻左心功能不全，另一方面还能降低过高的血压，因此成为首选治疗药物。
8.男性，24岁，因气促1周就诊，查体颈静脉怒张，血压90／75mmHg，心界向两侧扩大，心率120次／分，律齐，心音遥远，肝肋下3指，移动性浊音(-)，最可能的诊断为
A．冠心病
B．肝硬化
C．急性纤维蛋白性心包炎
D．急性渗出性心包炎
E．肺栓塞
【本题1分】
【答疑编号30271】
【正确答案】 D
【答案解析】 该青年男性病人急性起病，心脏向两侧扩大，心音遥远，符合大量心包积液，颈静脉怒张，肝大，符合大量心包积液引起右心衰竭，因此该病人最可能的诊断是急性渗出性心包炎。其他可能性均小。
9.男性，60岁，因急性心肌梗死收入院。住院第二天心尖部出现2／6～3／6级粗糙的收缩期杂音，间断伴喀喇音，经抗缺血治疗后心脏杂音消失。该患者最可能的诊断为
A．心脏乳头肌功能失调
B．心脏乳头肌断裂
C．心脏游离壁破裂
D．心脏二尖瓣穿孔
E．心室膨胀瘤
【本题1分】
【答疑编号30272】
【正确答案】 A
【答案解析】 该老年男性病人患急性心肌梗死，心尖部于第二天出现粗糙的收缩期杂音伴喀喇音，符合心脏乳头肌病变致二尖瓣关闭不全，由于经抗缺血治疗后心脏杂音消失，所以支持心脏乳头肌功能失调，若为乳头肌断裂则杂音不会消失，因此答案是A。
10.男性，32岁，劳累后心悸、气促、下肢水肿6个月。查体心界向两侧扩大，心尖区闻及2／6级收缩期杂音，两肺底有小水泡音，超声心动图示左室腔增大，心电图提示完全性左束支阻滞。该患者应诊断为
A．心包炎
B．扩张型心肌病
C．急性病毒性心肌炎
D．二尖瓣狭窄
E．肺心病
【本题1分】
【答疑编号30273】
【正确答案】 B
【答案解析】 该青年男性病人呈慢性病程，有心悸、气急、下肢水肿等心力衰竭的症状和体征，查体发现心脏向两侧扩大，两肺底有小水泡音，心尖部有收缩期杂音，因此最可能的诊断为扩张型心肌病。其他疾病可能性均小或不可能。