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2012年临床执业医师妇产科辅导：阴道前壁脱垂
概述
阴道前壁脱垂常伴有膀胱膨出（cystocele）和尿道膨出（urethrocele），以膀胱膨出者居多。阴道前壁脱垂可以单独存在，也常与阴道后壁脱垂并存。
病因
膀胱底部和尿道紧贴阴道前壁。阴道前壁的支持组织主要是耻骨膀胱宫颈筋膜及泌尿生殖隔得深筋膜，前者起自耻骨联合后方和耻骨弓，沿膀胱底部向前外方伸展，附着于宫颈前方。阴道周围的筋膜向上与围绕宫颈的筋膜连接且与主韧带相会合。宫颈两侧的膀胱宫颈韧带对维持膀胱的正常位置也起重要作用。在分娩中胎头经过阴道时，耻骨膀胱宫颈筋膜及耻骨尾骨肌部均不可避免地极度伸张，甚至撕裂，如在产褥前期休息不好，尤其是过早从事体力劳动，使阴道支持组织不能恢复正常，膀胱及其紧邻的阴道前壁上2/3段即可向下膨出，称为膀胱膨出；若支持尿道的耻骨膀胱宫颈筋膜前段受损，尿道及其紧邻的阴道前壁下1/3 段则以尿道外口为固定点，向后旋转和下降，形成尿道膨出。
临床表现
一、症状 轻者可无症状，或有轻度下坠感、腰酸、久立后加重，卧床休息后缩小。重者除坠感外，还常有排尿困难、并常有较多的残余尿，多并发尿路感染，如尿道内括约肌也松弛，可在大笑、咳嗽、用力等增加腹压的情况下，有尿液溢出，称张力性尿失禁。
二、体征 检查时先不排尿，可见阴道前壁呈球状向阴道口膨出，阴道粘膜失去了正常的厚度和皱壁，触之柔软，平卧时缩小，用手可将其还纳，根据向下屏气后阴道前壁膨出程度分为轻、中、重。
轻度膨出：膨出的膀胱随同阴道前壁向下突出，已达处女膜边缘，尚未膨出于阴道外。
中度膨出：部分阴道前壁脱出于阴道口外。
重度膨出：阴道前壁完全脱出至阴道口外。
诊断和鉴别诊断
主要依靠阴道视诊及触诊。视诊时阴道口宽阔，伴有陈旧性会阴裂伤。阴道口突出物在屏气时可能增大。触诊时突出包块为前阴道壁、柔软而边界不清。如用金属导尿管插入尿道膀胱中，则在可缩小的包块内触及金属导管，可确诊为膀胱或尿道膨出，也除外阴道内其他包块的可能，如粘膜下子宫肌瘤、阴道壁囊肿、阴道肠疝、肥大宫颈及子宫脱垂（可同时存在）等。
治疗
无症状的轻度患者无需治疗。有症状的患者但有其他慢性疾病不宜手术的患者，可置子宫托缓解症状。症状明显的重度患者应行阴道前壁修补术。
预防
1、正确处理产程。凡头盆不称者应尽早行剖宫产术；宫口未开全时产妇不能用力向下屏气。
2、阴道分娩时保护会阴应适度，对会阴体长、短、胎头较大，第二产成延长者应作会阴切开和助产。
3、会阴裂伤时应及时按解剖部位缝合，使盆底支持组织功能不至于减弱。
4、产后避免过早参加体力劳动。产后保健操有助于骨盆底肌肉和筋膜张力的恢复。
5、增强体质，积极治疗便秘、咳嗽等。