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2012年临床执业医师考试外科：骨性关节炎之临床表现
临床表现
临床表现随累及关节而异。一般起病隐医，进展缓慢，症状多见于 40 岁以后，随年龄增长而发病增多。主要临床表现是局部关节及其周围疼痛、僵硬以及病情进展后出现的关节骨性肥大、功能障碍等。
一、症状
（一） 疼痛疼痛是本病的主要症状，也是导致功能障碍的主要原因。特点为隐匿发作、持续钝痛，多发生于活动以后，休息可以缓解。随着病情进展，关节活动可因疼痛而受限，甚至休息时也可发生疼痛。睡眠时因关节周围肌肉受损，对关节保护功能降低，不能和清醒时一样限制引起疼痛的活动，患者可能痛醒。引起疼痛的原因很多。由于软骨缺乏感受疼痛的神经纤维，疼痛多为关节内高压剌激关节囊内痛觉神经纤维，或骨内高压刺激骨膜或骨周围神经纤维，或软骨下微骨折，或骨赘、关节周围肌肉、以及滑液中前列腺素和其他细胞因子刺激滑膜感觉神经末梢所致。
（二） 晨僵和粘着感晨僵提示滑膜炎的存在。但和类风湿关节炎不同，时间比较短暂，一般不超过 30 分钟。粘着感指关节静止一段时间后，开始活动时感到僵硬，如粘住一般，稍活动即可缓解。上述情况多见于老年人、下肢关节。
（三） 其他症状随着病情进展，可出现关节挛曲、不稳定、休息痛、负重时疼痛加重。 由于关节表面吻合性差、肌肉痊孪和收缩、关节囊收缩，以及骨刺或关节鼠引起机械性闭锁，可发生功能障碍。
二、体征
（一） 关节肿胀因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起，可伴局部温度增高、积液和滑膜肥厚，严重者可见关节畸形、半脱位等。
（二） 压痛和被动痛受累关节局部可有压痛，尤伴滑膜渗出时。有时虽无压痛，但被动运动时可发生疼痛。
（三） 关节活动弹响 （骨摩擦音）
以膝关节多见。检查方法：患者坐位，检查者一手活动 膝关节，另一手按在所查关节上，关节活动时可感到“咔眩”声。可能为软骨缺失和关节面欠光整所致。
（四） 活动受限由于骨赘、软骨丧失、关节周围肌肉痊孪以及关节破坏，可导致关节活动受限。
三、常见受累关节及其临床特点
（一）手手指关节的退行性变表现在远端指间关节的Heberden“s结节好发于中指和示指，近端指间关节的Bouchard”s结节较少发生，常被误认为类风湿小结，第一掌指关节的退行性变可引起腕关节桡侧部位的疼痛，除此之外的掌指关节很少累及。Heberden“s结节的发生与遗传及性别有关，女性多见，大多无明显疼痛，但可有活动不便和轻度麻木刺痛，并可引起远端指间关节屈曲及偏斜畸形，部分发展较快的病人（常发生在过度用力者），可有急性红肿疼痛表现。
（二）膝原发性骨关节炎影响膝关节最为常见。患者常诉关节有喀喇音，走路时感疼痛，休息后好转，久坐久站时觉关节僵硬，走动及放松肌肉可使僵硬感消失。症状时轻时重，甚至每天可有差别。关节肿大常由骨质增生，亦可由少量渗液所致，急性肿胀提示关节腔内出血。病情进展时膝关节活动受限，可引起废用性肌萎缩，甚至发生膝外翻或内翻畸形。
（三）髋髋关节的原发性骨关节炎在我国较为少见，往往是全身退行性关节病的一部分，多发生于50岁以上，男多于女。继发性者常由股骨头或股骨颈骨折后缺血性坏死，或先天性髋脱位，类风湿性关节炎等引起。临床表现主要为髋部疼痛，可放射至腹股沟、大腿内侧甚至膝部上方，开始于活动及负重时发生，进而疼痛转为持续性，走路跛行，当病情发展严重时，髋关节屈曲内收，代偿性腰椎前凸，此时可有严重的下背部疼痛，甚至不能行走。检查髋关节局部压痛，活动受限，“4”字试验阳性。
（四） 足足骨性关节炎以第一跖趾关节最常见。症状可因穿过紧的鞋子而加重。姆囊炎可引起肿胀和疼痛。体征可见骨性肥大和脚外翻。附骨关节也可累及。
（五） 脊柱脊柱骨性关节炎包括骨突关节骨性关节炎和椎间盘退行性变。骨突关节骨性关节炎和椎间盘退行性变是两个不同的病理过程。骨突关节骨性关节炎和其他关节骨性关节炎相同，椎间盘退行性变多伴有椎体唇样骨赘，两者密切相关，常同时存在。其关联可能是一方解制上的变化，加重另一方的负荷和压力。以颈、腰段多见。表现为局部疼痛、僵硬，久坐或久站后加重。疼痛可向臀部或下肢放射。伸展时疼痛加重多提示骨突关节病变，屈曲时加重多提示椎间盘病。
1. 颈椎骨性关节炎最多见于第 5 颈椎。颈项疼痛、僵硬主要由骨突关节引起。脊神经根受压可出现上臂放射痛，脊髓受压可引起肢体无力和麻痹，椎动脉受压可致眩晕、耳鸣以至复视、构音和吞咽障碍，严重者可发生定位能力丧失，甚或突然跌倒，但不伴意识障碍。
2. 腰椎骨性关节炎第 3 至第 5 腰椎是好发部位。骨突关节受累可引起腰痛。椎间盘病可引起腰、臀疼痛并放射至下肢。神经根刺激可引起镜关节局部疼痛而不向下放射，应注意鉴别。
（六） 其他部位 肩锁关节、颜下颁关节、肘关节也可累及。
四、骨性关节炎的特殊类型
（一） 全身性骨性关节炎多见于中年以上女性，有明显家族聚集倾向。典型表现累及多个指间关节，有 Heberden 结节和 Bouchard 结节，有上述至少三个部位如膝、镜、脊柱的累及。关节功能预后良好。此型骨性关节炎之所以被列为特殊类型，乃因除上述临床表现外，还有与 HLA-A1 、 B8 等遗传基因相关。提示本病的发生，是在一种遗传素质背景的基础上，被一种环境因素触发所致。本型预后较好。
（二） 侵蚀性炎症性骨性关节炎起病和结节性全身性骨关节炎相似，但有明显的发作性负症表现。主要累及指间关节，受累关节可发生冻胶样囊肿、不同程度的疼痛和压痛。放射学检查可见关节软骨丧失、骨赘形成、软骨下骨板硬化和明显的骨侵蚀。后期可发生骨性强直。本病可持续多年，但最终大多没有症状。早期轻型病例只有少数软骨下骨囊性变，与全身性骨性关节炎难以鉴别。
（三） 弥漫性特发性骨肥厚 （diffuse idiopathic skeletal hyperostosis ， DISH）
多见于老年人。主要侵犯脊柱，全身其他关节也可累及。特点为椎体前方韧带波浪状钙化，以胸椎最多 见；脊柱外肌腱、韧带附着点如足跟、鹰嘴骨突、指间关节等部位也可发生。症状轻微以至没有疼痛，脊柱可有中度活动受限。无椎间关节及骶髂关节累及，与 HLA-B27 不相关，可与强直性脊柱炎鉴别。