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2012年临床执业医师妇产科辅导：绒毛膜癌
绒毛膜癌为高度恶性滋养细胞肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩后（比率2：1：1）。早期即可发生血行转移至全身器官（肺、肝、脑等），转移部位组织坏死出血引起严重症状。对化学抗癌药物治疗敏感。
原发灶位于子宫，侵入肌壁绒癌呈暗红色结节状，切面大量坏死出血，癌组织软脆极易出血，与周围组织分界清。镜检：为滋养细胞恶性增生破坏周围组织引起坏死出血，无绒毛结构。
临床表现及诊断
1.流产、分娩或葡萄胎排空术后阴道不规则出血。
2.腹痛：肌壁受累或癌组织穿破子宫出血，卵巢黄素化囊肿和假孕症状。
3.检查子宫大小不规则或有盆腔肿块。
4.转移灶相应的症状及体征：最常见的转移部位为肺转移（咳血，胸痛），其次是阴道转移（流血及转移结节破损），脑转移（出现脑血管栓塞，颅内高压，脑疝等相应症状），肝转移（肝区疼痛）。由于滋养细胞的生长特点是破坏血管，所以各转移部位症状的共同特点是局部出血。
5.HCG测定：葡萄胎清宫术后12周，流产后／自然流产后1月，HCG值持续升高。妇科检查、胸片、B超、CT等检查可协助确定转移部位。
治疗
治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗。根据临床分期和预后评分，将患者评定为低危无转移，低危转移和高危转移患者，制订治疗方案，以达到分层和个体化治疗。
1.化学治疗
（1）药物选择：目前低危患者选择单一药物，推荐药物：MTX，5-Fu，Act-D；中、高危患者选择联合化疗，目前多采用以5-Fu为基础的联合化疗方案（5-Fu+KSM），（5-FU+KSM+CTX）或EMA-CO方案。
（2）化疗效果评估：每周测定一次血HCG，结合妇科检查，超声，CT和胸部X线等检查。在每一疗程结束后，每个疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少l个对数为有效。注意化疗期间毒副反应的防治。
（3）化疗停药指征：化疗应持续到症状和体征消失，原发和转移灶消失，每周测血HCG一次，连续3次阴转后，再巩固治疗2-3疗程。FIG0推荐低危患者的停药指证为血HCG阴转后，至少给予一个疗程的化疗，高危患者的停药指证为血HCG阴转后，至少给予三个疗程的化疗，且第一疗程的化疗必须为联合化疗。再随访5年无复发者为治愈。耐药复发病例，应积极采用有效的二线化疗，如：BEP，BVP，EMA-EP等。采用综合治疗手段，如介入灌注化疗和栓塞，辅助手术和放疗等手段。
2.手术治疗
主要用于病变在子宫，化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行子宫全切及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能；必须切除子宫时，仍应保留卵巢。
3.放射治疗
目前应用较少，主要用于脑转移和肺部耐药病灶的治疗。
预后
绒癌死亡率已由过去无化学治疗年代的90％左右降低为20％～30％，其中多数死于脑转移。
随访为早期发现及治疗，应定期检查：随访2年，监测HCG，术后每周一次直至HCG正常后3周，以后每月一次直至HCG正常后6个月。以后每6个月l次至3年，此后每年一次至5年。以后每2年一次，防止复发和再发。随访期间注意严格避孕，一般停止化疗后l年以上能够才可妊娠。