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2012年临床执业医师考试内科辅导：脂溢性皮炎
病因及病机
多认为与遗传、皮脂代谢改变、微生物寄生、神经功能障碍以及饮食习惯等因素有关。曾推测本病的发生是由于皮脂分泌增多和化学成分的改变，使原存在于皮肤上的正常菌群大量生长繁殖侵犯皮肤所致。
最近的文献报告认为本病是由于表皮生长过快，角质层细胞没有足够的时间完全成熟，致细胞核滞留角质层的结果。
（一）发病原因
本病为多因素所致。与年龄、性别有关，大多数病例有遗传倾向，雄激素水平增高，导致皮脂分泌增多。此外，皮脂溢出常出现于神经系统疾病如帕金森病（Pakinson综合征），特别是在疾病进展期，皮脂腺分泌水平可高于正常2倍；在动脉硬化、糖尿病、肾上腺肿瘤、某些乳腺癌患者及癫痫患者也有皮脂分泌增高现象。
（二）发病机制
本病是在皮脂溢出基础上发生的继发性炎症。近来有人认为由于皮脂分泌增多和其他化学成分的改变，使卵圆形糠秕孢子菌大量生长繁殖侵犯皮肤而引起的原发感染和继发过敏，与先天的脂溢性素质有关，但遗传方式不明。另外，皮脂溢出增加了机体对细菌的易感性，如存在于皮肤上的非致病性痤疮棒状杆菌大量繁殖，分解游离脂肪酸引起炎症。皮脂腺化脓也是因素之一。新生儿皮脂腺活动明显，婴儿皮脂溢出，以后随来自母体的雄激素逐渐消失而使皮脂溢出减少。皮脂腺活动随年龄增长逐渐减少直至青春期前，从18～40岁期间又开始加重，至老年症状减轻，男性多于女性。此外，精神因素、饮食习惯、嗜烟酒等可激发本病发生。冠心病、高血压、心衰、B族维生素缺乏患者中发生率较高，艾滋病患者亦可见本症的发生。
表现及诊断
常见于多皮脂、多毛、多汗部位。始于头皮，症状加重时可向面部、耳后、腋窝、胸背、脐窝及耻骨部发展。
按皮损表现不同可分干性和湿性两类。
干性多为红斑脱屑性损害，湿性多为丘疹、水疱，搔抓后可产生糜烂、渗出，并结成黄色痂皮。常瘙痒难忍，病情缓慢，反复发作。好发于皮脂溢出区，往往局限于头皮，严重者可向面部、鼻唇沟、眉、眼睑、胸背中部、脐窝及腹股沟或腋部发展。皮损初为毛囊性小丘疹，逐渐融合成大小不等的黄红色斑片，上覆油腻性鳞屑结痂，重者可呈轻度渗出性湿疹样皮炎，局限于某一部位或泛发，甚至发展为红皮病。由于部位和损害轻重的不同，临床表现亦有差别。
1.头皮 开始为小片状白色糠秕状或油腻性鳞屑性斑片，以后扩展融合成边界清楚的大斑片，基底稍红，轻度瘙痒，重者表现为油腻性鳞屑性圆形斑片，可伴有渗出和厚痂或以毛囊为中心的红色丘疹，严重者全头皮均覆有油腻性臭味的厚痂，伴有脱发。
2.面、耳、耳后及颈 常由头部蔓延而来，呈黄红色或油腻性白色鳞屑及痂皮。眉及其周围弥漫性红斑、脱屑，眉毛因搔抓而稀少。眼睑受累呈睑缘炎，严重者可呈糜烂性溃疡，愈后遗留瘢痕。耳后有糜烂、潮红和皲裂，可为单侧或双侧，多见于女孩及青年女性，脂溢性外耳炎多见于老年患者。
3.胡须 多见于中年男性，毛囊口轻度红肿，有小的浅褐色结痂，常称“须疮”，顽固难治。有的表现为毛囊口脓疱并有油腻性鳞屑，基底周围鲜红，引起毛囊破坏与瘢痕形成。亦可有头皮及耻骨同时累及。
4.躯干 常见于20岁以上的男性，好发于前胸和肩胛骨间，开始为小的红褐色毛囊性丘疹，上覆油腻性鳞屑，逐渐形成经过中，中心可治愈形成细糠状鳞屑，边缘有暗红色丘疹及较大的油腻鳞屑的环状斑片。另一种玫瑰糠疹样的脂溢性皮炎，为圆形或椭圆形淡黄色或暗红色斑片，只有细小边缘性鳞屑，边界明显，中心痊愈，形成环状损害。
5.皱褶部 常见于腋部，腹股沟，乳房下和脐窝，多见于30～50岁，尤其是肥胖的中年人。皮损表现为边界清楚的红斑、上有油腻性鳞屑，如播散性摩擦性红斑样裂隙、肿胀。由于局部多汗，易继发感染，或不当的治疗可使皮损发展。生殖器被累及时，可形成圆形的红斑和鳞屑及皮肤剥脱，呈现亚急性湿疹样或慢性苔藓样红斑如银屑病样表现，无典型的脂溢性皮炎的特征。
6.四肢 四肢的伸侧较屈侧多见，表现为黄红色或淡红色斑块，由于搔抓、可形成糜烂而似湿疹。
7.婴儿脂溢性皮炎 出生后2～10周婴儿，头皮、前额、耳、眉、鼻颊沟及皱褶等处出现圆形红斑，边界清楚，上覆有鳞屑，红斑可扩展融合并有黏着油腻性黄痂，间有糜烂渗出，炎症比较显著，对称发生，微痒，一般患儿可在3周到2个月内痊愈。若持续不愈，常与婴儿异位性皮炎并发，也可继发细菌感染或念珠菌感染。婴儿无成人的毛囊损害与皮脂溢出。
脂溢性皮炎临床上变化多端，有的进展缓慢，反复发作。有的可局限于头部。有的分布于其他部位或全身，由于瘙痒、搔抓可造成红皮病、毛囊炎、疖肿、淋巴结炎等。亦有处理不当而引起接触性皮炎或湿疹样变。
在皮脂溢出区出现油腻鳞屑性黄红色斑片，边界清楚，自觉瘙痒，慢性经过，诊断较易。
中医病机及辨证：中医认为该病为先天禀赋异常或过食膏粱厚味，湿热内蕴，兼感风邪，郁于肌肤，湿热上蒸（油性脂溢）所致。或饮食不节，导致气血亏少，血虚而燥，肌肤失养（干性脂溢）而成。
容易与哪些疾病混淆
1、头面部银屑病 损害分散成片状，境界分明，鳞屑很厚，触之高低不平，头发不脱落，短发聚集而成束状，重者损害可连成大片，扩展至前发际处，侵及前额数厘米。刮去鳞屑有薄膜现象（即将鳞屑刮除，其下为一红色发亮的薄膜）及出血现象（即轻刮薄膜可出现散在小出血点），薄膜现象和出血现象是银屑病损害的重要特征。
2、玫瑰糠疹 好发于颈、躯干、四肢近端，呈椭圆形斑疹，中央略带黄色，边缘微高隆起，呈淡红色，上附白色糠秕样鳞屑。初起为单个损害，称为母斑；母斑渐大，直径可达2～5cm或更大，有时可有2～3个母斑同时出现，1～2月后陆续出现较小的红斑，发生于躯干处，皮疹长轴与皮纹一致，一般4～6周可自行消退，不复发。
3、体癣 损害边缘隆起而狭窄。境界清楚，有中央痊愈向周围扩展的环状损害。瘙痒明显，患者往往有手足甲癣的病史。
4、红斑性天疱疮 主要分布于面、颈、胸背正中部。开始在面部有对称形红斑，上覆鳞屑及结痂，颈后及胸背部红斑基础上有水疱出现，破裂后形成痂皮，尼氏征阳性。（即在疱顶施加压力，即可见疱液向周围表皮内渗透；牵拉疱壁之残壁，引起周围表皮进一步剥脱；更为重要的是外观正常的皮肤也一擦即破）。