糖尿病重点
概念：一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷引起的，导致碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢异常。
病因和分型：
（一）1型糖尿病
（二）2型糖尿病
（三）其它特殊类型——原因明确
（四）妊娠糖尿病（GDM）
（一）1型糖尿病
（1）免疫学异常：出现自身抗体。
GAD（谷氨酸脱羧酶自身抗体）：最敏感、特异性强、持续时间长
ICA（胰岛细胞自身抗体）
IAA（胰岛素自身抗体）
IA-2,IA-2β（酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体）
（2）进行性胰岛β细胞功能丧失
（3）最终需用胰岛素控制代谢紊乱和维持生命
（二）2型糖尿病
1.发病机制——4个阶段
（1）遗传易感性
（2）胰岛素抵抗和β细胞的功能缺陷
胰岛素分泌异常：早期分泌相减弱或缺失，第二时相分泌高峰延迟。
（3）糖耐量减低（IGT）和空腹糖调节受损（IFG）
（4）临床糖尿病
2.特征：
（1）多见于成人，但可发生在任何年龄
（2）症状变化多样，半数可无症状
（3）诊断时常已存在并发症
（4）很少自发发生DKA，但在应激时可出现
（5）多数不需胰岛素维持生命，但在一定阶段需用胰岛素控制代谢紊乱。
（三）其它特殊类型糖尿病
1.MODY（青年人中的成年发病型糖尿病）
（1）高度异质性的单基因遗传病
（2）临床特征：
3代以上家族史，常染色体显性遗传规律
发病年龄小于25岁
无酮症倾向，至少5年内不需要胰岛素治疗
空腹C肽≥0.3nmol/L，葡萄糖刺激后≥0.6
2.线粒体tRNALeu基因突变糖尿病
母系遗传，即女性患者的子女患病
神经性耳聋
发病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性
可有其它神经、肌肉表现
（四）妊娠糖尿病
定义：妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，即为妊娠糖尿病。
妊娠结束后6周以上，根据血糖情况再分类。大部分GDM患者分娩后血糖恢复正常。
区别：糖尿病合并妊娠
GDM评判标准： 静脉血浆葡萄糖50g葡萄糖筛查试验100g葡萄糖筛查试验
空腹--5.3mmol/l（95mg/dl）
1小时*7.2mmol/l（130mg/dl）10.0mmol/l（180mg/dl）
2小时--8.6mmol/l（155mg/dl）
3小时--7.8mmol/l（140mg/dl）
二、临床表现
（1）代谢紊乱症群：“三多一少”，症状为多尿、多饮、多食和体重减轻。常伴有软弱、乏力。许多病人有皮肤瘙痒。
（2）并发症的表现：如各种感染、血管病变、神经病变等等。
（3）反应性低血糖：胰岛素分泌高峰延迟
（4）无症状，体检或手术前发现血糖高（约占新发者的50%）
急性并发症
（1）糖尿病酮症酸中毒
（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷
（3）乳酸酸中毒
（4）低血糖昏迷
（5）感染：
皮肤感染：疖、痈、真菌感染
真菌性阴道炎
肺结核
泌尿系感染
肾乳头坏死
慢性并发症
（1）大血管病变：动脉粥样硬化。引起冠心病、脑血管病、肾动脉硬化及肢体动脉硬化－下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行甚至肢体坏疽。
（2）微血管病变：管腔直径小于100微米以下的毛细血管以及微血管网的病变。
典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚
受累组织：视网膜、肾、神经、心肌
微血管并发症
1.糖尿病肾病：
（1）病程10年以上，是1型患者主要死亡原因
（2）3种病理类型：
结节性肾小球硬化：高度特异性
弥漫性肾小球硬化：无特异性，最常见，对肾功能影响最大
渗出性病变：无特异性
（3）糖尿病肾病分期：5期
（4）诊断：UAER－尿微量白蛋白排泄率
增加尿蛋白排泄的因素：
（1）泌尿系统感染
（2）严重高血压
（3）心衰
（4）发热
（5）运动
（6）短时间内的高血糖
糖尿病肾病的分期：
I期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高
II期：基底膜增厚，AER正常，但运动后升高
III期：早期肾病，UAER 20-200μg/min（正常＜10μg/min）
IV期：临床肾病
AER＞200μg/min，即＞300mg/24hr，相当于尿蛋白总量＞0.5g/24hr
V期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。
2.糖尿病视网膜病变：5年以上出现，失明的主要原因
I期：微血管瘤，出血
II期：微血管瘤，硬性渗出
III期：棉絮壮软性渗出
IV期：新生血管形成，玻璃体出血
V期：机化物增生
VI期：视网膜脱离，失明
I、II、III期为背景性视网膜病变（背景期）
IV V VI期增值性病变（增值期）
3.神经病变：
周围神经病变：最常见，对称性
自主神经病变：糖尿病胃轻瘫、糖尿病膀胱
运动神经受累：肌无力、肌萎缩、瘫痪
脑神经病变：多为单神经病变，动眼神经和展神经麻痹
4.糖尿病心肌病：心肌广泛灶性坏死，有心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起
5.糖尿病足：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。
三、实验室检查
（一）尿糖测定：不能作为诊断指标
（二）血葡萄糖测定：
静脉血浆血糖是确诊指标
血糖测定是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标
（三）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：
适应症：血糖高于正常但未达到诊断标准者
方法：75克无水葡萄糖，0和120分钟取血测血糖