GU患者胃酸分泌正常或稍低于正常；DU患者则常有胃酸分泌过高，以基础酸排出量（BAO）和最大酸排出量（MAO）为明显，其余则在正常偏高范围。
胃液分析多用五肽促胃液素刺激法，因所得胃酸值与正常人多有重叠，故已不作常规应用。在下列情况下，有参考价值：①帮助区别GU是良性抑恶性，如果最大酸排量MA0证明胃酸缺如，应高度怀疑溃疡为癌性；②排除或肯定促胃液素瘤，如果BAO>15mmol/h、MAO>60mmol/h.BA0/MA0比值>0.6，提示有促胃液素瘤之可能，应加作血清促胃液素测定；③胃手术前后对比测定结果，以估价迷走神经切断是否完全。
男性，47岁，慢性上腹痛伴腹泻，经系统抗溃疡治疗效果不佳，胃液分析BA0为20mmol/L，MA0为66mmol/L，该患者的诊断为
A.胃溃疡
B.十二指肠球溃疡
C.十二指肠球后溃疡
D.Zollinger—Ellison综合征
E.胃癌
答案：D
（二）血清促胃液素测定 消化性溃疡时血清促胃液素较正常人稍高，DU患者餐后应答可较正常人为强，但诊断意义不大，故不应列为常规。但如怀疑有促胃液素瘤，应作此项测定。血清促胃液素值一般与胃酸分泌呈反比，胃酸低，促胃液素高；胃酸高，促胃液素低，促胃液素瘤时则两者同时升高。
（三）幽门螺杆菌检查 因为消化性溃疡绝大多数与此菌有关，特别是DU，应列为常规检查（参阅“慢性胃炎”节）。结果阳性者，应作杀菌治疗。
（四）粪隐血试验 活动性DU或GU常有少量渗血，使粪便隐血试验阳性，但一般短暂，经治疗1周～2周内转阴。如果胃溃疡患者持续阳性，应怀疑有癌肿可能。
（五）胃镜检查 胃镜检查对消化性溃疡有确诊价值。胃镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，直径小于10mm，偶尔呈线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围粘膜可有肿胀充血，有时见皱襞向溃疡集中。镜下还可发现伴随溃疡的胃炎和十二指肠炎。与x线钡餐检查相比，胃镜对发现胃后壁溃疡和十二指肠巨大溃疡更为可靠。胃镜检查时应常规对溃疡边缘及邻近粘膜作多处活检，此不仅可借以区别良、恶性溃疡，还能检查幽门螺杆菌，对治疗有指导意义。
真题。男性，34岁，上腹灼痛3个月，柏油样便2日，为了确诊，首选检查是
A.X线钡餐透视
B.大便隐血试验
C.血常规
D.胃镜
E.B超
答案：D
试题点评：胃镜检查是诊断上消化道出血病因的首选方法。钡餐检查需在出血停止1周后进行。
（六）x线钡餐检查 气一钡双重对比造影能更好地显示粘膜像。溃疡的x线征象有直接和间接两种：龛影系直接征象，良性者向外凸出于胃、十二指肠钡剂轮廓之外，在其周围常见一光滑的堤，其外为辐射状粘膜皱襞；间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等。间接征象只提示但不能确诊有溃疡。若有出血，钡餐检查需在出血停止1周后进行。
真题。2003-3-51.女性，32岁，阵发性上腹痛2年，夜间加重，疼痛有季节性，冬季明显，有返酸，为进一步确诊，首选的检查方法是
A.X线钡餐检查
B.CT检查
C.胃液细胞学检查
D.胃液分析
E.B超
答案：A
试题点评：胃镜是检查消化性溃疡首选方法。
七、诊断
病史分析很重要。根据慢性病程、周期性发作及节律性疼痛，一般可作出初步诊断。胃镜检查如见典型溃疡，诊断确立。如鉴别溃疡属良、恶性有困难，应胃镜下活检。上消化道X线钡餐检查，若有典型龛影，也可确定诊断。
溃疡的特殊类型诊断如下：
（一）胃和十二指肠复合性溃病 是指胃溃疡伴随十二指肠溃疡，简称复合性溃疡。表现为胃和十二指肠都有活动性溃疡或活动性胃溃疡伴有十二指肠球部变形。占全部消化性溃疡的5%-7%。复合性溃疡幽门梗阻的发生率较单独胃溃疡或十二指肠溃疡为高。一般认为，胃溃疡如伴随十二指肠溃疡，其恶性的机会较少。但对个体而言，胃溃疡伴随十二指肠球部变形或活动性十二指肠溃疡，并不能完全排除该胃溃疡有恶性的可能。
（二）巨大溃疡 指直径大于20mm的溃疡。巨大Gu常发生于后壁，易发展为穿透性。痛多放射至背部，可并发出血。患者常有服NSAID的病史：巨大DU症状比较顽固，治疗效果亦差，x线检查可误认为憩室，但胃镜易作出诊断。
（三）球后溃疡Du一般发生在距幽门2～3cm以内，少数可在3cm以外，称为球后溃疡（postbulbar ulcer），常发生在十二指肠乳头近端的后壁（而非十二指肠球部后壁）。其症状如球部溃疡，但较严重而持续。易出血（60%）。内科治疗效果差，X线易漏诊，应用十二指肠低张造影可帮助发现：球后溃疡超越十二指肠第二段者，常表示有促胃液素瘤的可能。
真题。2003-2-22.对球后溃疡的正确描述是
A.多发生在距幽门2～3cm以外
B.指十二指肠球部后壁溃疡
C.易并发出血
D.临床症状多不明显
E.内科治疗效果好
答案：C
下列哪种消化性溃疡最易发生出血
A.十二指肠球部溃疡
B.十二指肠球后溃疡
C.胃小弯溃疡
D.幽门管溃疡
E.复合性溃疡
答案：B
（四）幽门管溃疡 好发于50岁～60岁间，少见。临床特点是：餐后很快发生疼痛，不易用制酸剂控制，早期出现呕吐，易并发幽门梗阻、出血和穿孔。内科治疗效果差，常需手术治疗。
八、鉴别诊断
（一）慢性胃炎 亦可上腹痛、反酸、上腹不适等，有时与不典型消化性溃疡难以区别，需胃镜、X线检查加以鉴别。
（二）功能性消化不良 是指有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性疾病（如肝胆系病）者而言，检查可完全正常或只有轻度胃炎。有时症状酷似消化性溃疡，与消化性溃疡病的鉴别有赖于X线或胃镜检查。
（三）肝、胆、胰腺疾病 亦可上腹痛，但无规律性，同时伴有肝、胆、胰腺疾病相应的表现。B超、CT有利上述疾病诊断。胃镜或x线检查可证实有无溃疡病。
（四）促胃液素瘤亦称Zollinger—Ellison综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。大量促胃液素可刺激壁细胞引起增生，分泌大量胃酸，导致在不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端）发生多发性溃疡，这种溃疡易并发出血、穿孔，具有难治性特点。与常见消化性溃疡的鉴别，在于x线钡餐检查显示在不典型部位的多发性穿透性溃疡，有过高的胃酸分泌及空腹血清促胃液素明显升高。
真题。2000-2-36.下列哪个部位的溃疡应特别注意Zollinger-Ellison综合征的可能性
A.胃窦部
B.幽门管
C.十二指肠球部
D.十二指肠降部
E.回肠近端
答案：D
（五）癌性溃疡早期可酷似良性溃疡，甚至治疗后可暂愈合，极易造成误诊。Ⅲ型（凹陷型）早期胃癌的胃镜表现，最易与良性溃疡相混淆，活检可帮助澄清。年龄在50岁后才出现上腹不适或胃痛，进食后反而加剧者，应警惕胃癌的可能，需进行X线气钡造影或胃镜检查。两种溃疡的鉴别见下表。
胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别
良性溃疡
恶性溃疡
年龄
年龄青中年居多
多见于中年以上
病史
较长
较短
临床表现
周期性上腹痛明显，无上腹包块，全身表现轻，制酸药可缓解疼痛，内科治疗效果良好。
呈进行性发展，可有上腹部包块，全身表现（如消瘦）明显，制酸一般效果差，内科治疗无效或仅暂有效。
粪便隐血
可暂时阳性
持续阳性
胃液分析
胃酸正常或偏低，但无真性缺酸
缺酸者较多
x线钡餐检查
龛影直径<25mm，壁光滑。位于胃腔轮廓之外，龛影周围胃壁柔软，可呈星状聚合征。
龛影常>25mm.边不整，位于胃腔轮廓之内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象
胃镜检查
溃疡圆或椭圆形，底光滑，边光滑，白或灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱壁向溃疡集中。
溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润增厚，僵硬，质地脆，有结节，糜烂，易出血。
九、治疗
治疗旨在消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。对每一病例应根据其可能的致病因素及病理生理，给以处理。
（一）一般治疗消除有害的环境因素，避免应用致溃疡药物（如NSAID）和戒烟。采用多次、小量、刺激性小而易消化的膳食。避免精神紧张，减少心理压力。生活要有规律，劳逸结合。
（二）药物治疗
1.降低胃酸的药物
（1） 受体拮抗剂 H2受体拮抗剂（ RA，）能阻止组胺与其 受体结合，使壁细胞胃酸分泌减少。常用的有三种，即西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。
（2）质子泵抑制剂 壁细胞分泌酸的最后一个环节是其分泌小管和囊泡内的H+-K+-ATP酶（即质子泵）推动胞浆内的H+与管腔内的K+交换，使H+排出细胞外。质子泵被阻断后，抑制胃酸分泌的作用远较 受体拮抗剂为强。目前至少有四种PPl已用于临床，分别为奥美拉唑（又名洛赛克）（omeprazole）、兰索拉唑（1ansoprazole）、潘托拉唑（pantoprazole）和拉贝拉唑（rabeprazole）。一般剂量为奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg和拉贝拉唑10mg，每天一次口服；根除Hp治疗时剂量需加倍。
治疗消化性溃疡疗效最好的抑酸药是
A.丙谷胺
B.洛赛克
C.派吡氮平
D.法莫替丁
E.米索前列醇
答案：B
真题。2002-3-120.通过抑制H+、K+-ATP酶而用于治疗消化性溃疡的药物是
A.异丙嗪
B.肾上腺皮质激素
C.雷尼替丁
D.奥美拉唑
E.苯海拉明
答案：D
真题。治疗消化性溃疡患者上腹部疼痛效果最好的药物是
A.粘膜保护剂
B.质子泵抑制剂
C.H2受体拮抗剂
D.抗酸药
E.促动力剂
答案：B
真题。2004-342.男性，45岁，间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃角切迹溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选
A. 受体拮抗剂治疗
B.粘膜保护剂治疗，6周复查胃镜
C.质子泵抑制剂+粘膜保护剂治疗，4周复查胃镜
D.抗幽门螺杆菌治疗+质子泵抑制剂治疗，6周复查胃镜
E.抗幽门螺杆菌治疗，2周复查胃镜
答案：D
真题。消化性溃疡治疗中以下所选药物中哪种是错误的
A.氢氧化铝
B.阿托品
C.丙谷胺
D.雷尼替丁
E.奥美拉唑
答案：B
协和习题。男性，37岁，因反复上腹疼痛，做胃镜检查诊断为十二指肠球溃疡，HP（+）。应选择下列哪组药物治疗最合适
A.奥美拉唑+CBS+抗生素
B.奥美拉唑+阿托品
C.硫糖铝+阿托品+抗生素
D.前列腺素+硫糖铝
E.法莫替丁+抗生素
答案：A
协和习题。男性，30岁，已确诊为十二指肠球溃疡。选择下列哪组药物治疗最合适
A.奥美拉唑+阿托品
B.奥美拉唑+CBS+抗生素
C.硫糖铝+阿托品+抗生素
D.硫糖铝+前列腺素
E.法奠替丁+抗生素
答案：B
（3）抗酸药 碱性抗酸药（如氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂）中和胃酸（兼有一定组胞保护作用），对缓解溃疡疼痛症状有较好效果，但要促使溃疡愈合则需大剂量多次服用才能奏效。多次服药的不便和长期服用大剂量抗酸药可能带来的不良反应限制了其应用。目前已很少单一应用抗酸药来治疗溃疡，可作为加强止痛的辅助治疗。
（4）抗胆碱能药物 抗胆碱能药物由于抑酸作用差而副反应又多，现临床上已不常用。
2.根除HP治疗：即可使大多数Hp相关性溃疡患者完全达到治疗目的。国际已经就HP相关性溃疡的处理达成共识；即不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症史，均应该抗Hp治疗。
3.保护胃粘膜治疗 胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物。
（三）消化性溃疡治疗的策略 对胃镜或x线检查诊断明确的DU或Gu，首先要区分Hp阳性还是阴性。如果阳性，则应首先抗Hp治疗，必要时在抗Hp治疗结束后再给予2～4周抑制胃酸分泌治疗。对Hp阴性的溃疡包括NSAlD相关性溃疡，可按过去的常规治疗，即服任何一种 RA或PPI，DU疗程为4～6周，GU为6～8周。也可用粘膜保护剂替代抑制胃酸分泌药治疗GU。至于是否进行维持治疗，应根据溃疡复发频率、患者年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等危险因素的有无，综合考虑后作出决定。至于外科治疗，由于内科治疗的进展，目前仅限少数有并发症者。手术适应证为：
①大量出血经内科紧急处理无效时；
②急性穿孔；急性穿孔诊断后8小时内手术治疗效果最好
③瘢痕性幽门梗阻；
④内科治疗无效的顽固性溃疡；
⑤胃溃疡疑有癌变。
真题。2002-2-8.胃十二指肠溃疡外科手术的绝对适应证是
A.溃疡病穿孔
B.应激性溃疡
C.瘢痕性幽门梗阻
D.胃后壁溃疡
E.溃疡病出血
答案：C
（115～ll9题）
A.硫糖铝
B.甲氰咪胍
C.奥美拉唑
D.吗丁啉
E.前列腺素E2
协和习题。促进胃排空，防止胆汁反流
答案：D
协和习题。促进粘液分泌及胃粘膜细胞更新
答案：E
协和习题。作用于壁细胞 受体，抑制胃酸及胃蛋白酶分泌
答案：B
协和习题。抑制H+ -K+ -ATP酶活动
答案：C
协和习题。保护胃粘膜
答案：A
协和习题。消化性溃疡的发病机制中，所谓损伤因素主要是指
A.粗糙食物的损害作用
B.胃酸/胃蛋白酶的消化作用
C.反流的胆汁/胰酶的侵袭作用
D.神经/精神因素的长期作用
E.HP感染