答案：D
9.当风湿性心脏病二尖瓣狭窄程度加重时
A.心尖部舒张期滚筒样杂音增强，肺动脉第二音减低
B.心尖部舒张期滚筒样杂音减低，肺动脉第二音减低
C.心尖部舒张期滚筒样杂音减低，肺动脉第二音增强
D.心尖部舒张期滚筒样杂音增强，肺动脉第二音增强
E.心尖部收缩期吹风样杂音和舒张期滚筒样杂音增强
答案：D
10.风湿性心脏病二尖瓣狭窄最具诊断价值的检查是
A.心电图检查
B.胸部X线摄片
C.血沉检查
D.抗O检查
E.心脏听诊
答案：E
2.二尖瓣关闭不全
（1）病因
1.慢性二尖瓣关闭不全的常见病因
（1）风湿性心脏病：在我国为最常见病因，男性多见。常伴有二尖瓣狭窄和主动脉瓣损害。
（2）二尖瓣脱垂：部分为其他遗传性结缔组织病（如马方综合征）的表现之一。
（3）冠心病：由于左室乳头肌或基底的左室心肌慢性缺血或梗死后纤维化，致乳头肌功能失常。
（4）腱索断裂：多数原因不明（特发性），偶可继发于二尖瓣脱垂，后叶腱索受累较多见。
（5）二尖瓣环和环下部钙化：为老年退行性改变。
（6）感染性心内膜炎：赘生物破坏瓣叶边缘、瓣叶穿孔或炎症愈合后瓣叶挛缩畸形。
（7）左室显著扩大：瓣环扩张和乳头肌侧移所致。
（8）其他少见原因：先天性畸形、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肥厚型梗阻性心肌病、心内膜心肌纤维化和左房粘液瘤等。
2.急性二尖瓣关闭不全的常见病因
（1）腱索断裂。
（2）感染性心内膜炎：损害瓣叶或导致腱索断裂。
（3）急性心肌梗死：致乳头肌急性缺血、梗死或断裂。
（4）创伤使二尖瓣叶破损。
（5）人工瓣膜开裂。
（2）临床表现
1.症状
（1）急性二尖瓣关闭不全：轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流（如乳头肌破裂）迅速出现急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿或心源性休克。
（2）慢性二尖瓣关闭不全：轻度关闭不全者可以终生无症状。严重者出现心脏排血量减少症状如疲乏无力；晚期出现肺淤血症状如呼吸困难。
①风湿性心脏病：无症状期远较二尖瓣狭窄者长。一旦出现明显症状时，多已有不可逆的心功能损害。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄少见。
②二尖瓣脱垂：一般二尖瓣关闭不全程度较轻，多数无症状，或仅有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位性晕厥和焦虑等，严重二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭。
2.体征
（1）急性二尖瓣关闭不全：心尖搏动为高动力型。P2亢进，心尖部常有第四心音，心尖区反流性杂音于第二心音前终止而非全收缩期，呈递减型和低调，不如慢性者响。反流严重时心尖部亦可出现第三心音和短促舒张期隆隆样杂音。
（2）慢性二尖瓣关闭不全
①心尖搏动：呈高动力型，左室增大时向左下移位。
②心音：风湿性心脏病重度关闭不全的第一心音常减弱，第二心音明显分裂（通常分裂），严重返流时心尖部可闻及第三心音。二尖瓣脱垂者有收缩中期喀喇音。
③心脏杂音：风湿性心脏病者有全收缩期高调的吹风样一贯型杂音，在心尖区最响，可伴震颤；杂音一般向左腋下和左肩胛下区传导。后叶关闭不全时，杂音向胸骨左缘和心底部传导。二尖瓣脱垂为喀喇音后的收缩晚期杂音。冠心病乳头肌功能失常所致为收缩早、中、晚或全收缩期杂音。腱索断裂时，杂音似海鸥鸣或呈乐音性。反流严重者，心尖部可闻紧随第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。
（3）X线和超声心动图、心电图检查
二维及M型超声不能够确定二尖瓣关闭不全。但二维超声可以显示二尖瓣瓣尖对合不良、瓣叶病变形态学特征、心腔大小、心脏功能情况。经食管超声较经胸部超声更为准确。脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像诊断二尖瓣关闭不全的敏感性达100%，且可半定量返流程度。
3.心电图
急性二尖瓣关闭不全者心电图基本正常，常伴有窦性心动过速。慢性者表现为左心房肥大，左心室肥厚伴劳损，少数有右心室肥大及心房颤动。
（4）并发症
（1）心房颤动，可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全者。
（2）感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄者常见。
（3）体循环栓塞见于左房扩大、慢性心房颤动，但较二尖瓣狭窄者少见。
（4）心力衰竭在急性患者早期出现，慢性患者仅在晚期发生。
（5）二尖瓣脱垂的并发症除上述并发症外，还包括猝死。
（5）治疗
（1）急性二尖瓣关闭不全：治疗的目的是降低肺静脉压，增加心排血量及纠正病因。
①内科治疗：一般为术前过渡措施，主要目的控制心力衰竭。可以使用血管扩张剂和利尿剂。
②外科治疗：为根本措施，视病因、病变性质、返流程度和对药物的治疗的反应，采取紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或整复术）。
（2）慢性二尖瓣关闭不全
①内科治疗：a.预防风湿活动及感染性心内膜炎；b.无症状者不需要特殊治疗；c.心房颤动处理同二尖瓣狭窄；d.心力衰竭者限制盐摄入，使用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、洋地黄等。
②外科治疗：a.人工瓣膜置换术：为主要手术方法。目前趋向于较早期考虑手术。b.瓣膜修补术：适应证为：非风湿性、非感染性和非缺血性病因者，如二尖瓣脱垂、腱索断裂和瓣环扩张而腱索无严重增厚等。与换瓣相比，较早期和较晚期均可考虑手术，但LVEF＜0.15～0.20时，则为禁忌。
6.在发达国家，慢性二尖瓣关闭不全的最常见病因是
A.风湿性心脏病
B.结缔组织病
C.二尖瓣粘液样变性
D.感染性心内膜炎
E.二尖瓣先天异常
答案：C
3.主动脉瓣狭窄
（1）病因
1.风湿性心脏病
单纯的风湿性主动脉瓣狭窄罕见，多合并主动脉瓣关闭不全和二尖瓣损害。
2.先天性畸形
（1）先天性二叶瓣畸形是最常见的主动脉瓣狭窄病因，常成为成年人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因。
（2）先天性主动脉瓣狭窄：先天性单叶瓣少见，出生时即有狭窄。
3.退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄
为老年人单纯性主动脉瓣狭窄常见原因，常伴二尖瓣环钙化。
（2）临床表现
1.症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥，为典型主动脉瓣狭窄的三联征。
（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，进而可发生端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难和急性肺水肿。
（2）心绞痛：见于60%的有首发症状患者。常为运动诱发，休息则缓解。由于心肌缺血所致。
（3）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状患者。常发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。其原因为：①运动时周围血管扩张，而主动脉瓣狭窄限制心排量同步地增加。②运动加重心肌缺血，导致心排量降低。③运动时左心室压力的上升激活心室内压力感受器，反射性降低周围血管阻力。④体静脉回流减少。⑤休息时晕厥可由于心律失常导致。
2.体征
（1）心音：第二心音主动脉瓣成分减弱或消失，常呈单一音，严重狭窄者呈逆分裂。可闻及明显的第四心音。先天性主动脉瓣狭窄或瓣叶活动度尚佳者，可在胸骨右、左缘和尖区闻及主动脉瓣喷射音，不随呼吸而改变；如瓣叶钙化则消失。
（2）收缩期喷射性杂音：吹风样、粗糙的、递增-递减型杂音；在胸骨右缘第2或左缘第3肋间最响，传向颈动脉，常伴震颤。老年人钙化性主动脉狭窄者，杂音在心底部粗糙，高调成分放射到心尖区并呈乐音性。狭窄越重，杂音越长。左心衰竭或心排血量减少时，杂音减弱或消失。
（3）其他：脉搏上升慢、细小而持续，颈动脉搏动迟于心尖搏动。收缩压和脉压降低（合并关闭不全者则正常）。心尖搏动相对局限、持续和有力，向左下移位。
（3）X线和超声心动图检查
1.X线检查
心影正常或左室轻度增大，左房可能轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张，在侧位透视下可见主动脉瓣钙化。晚期可有肺淤血征。
2.超声心动图
为定性和定量诊断主动脉瓣狭窄的重要方法。二维超声心动图探测主动脉瓣十分敏感，有助于确定狭窄和病因，经食管超声较经胸超声更为准确，而且可测量瓣口面积。连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰值跨瓣压以及瓣口面积。
（4）并发症
1.心律失常：10%发生房颤，亦可有室性心律失常及房室传导阻滞。
2.心脏性猝死：一般发生于以前曾有症状者。无症状者发生猝死很少见，仅见于1%～3%的患者。
3.感染性心内膜炎：少见。年轻人较轻度的瓣膜畸形比老年人的钙化性瓣膜狭窄患感染性心内膜炎危险性大。
4.体循环栓塞：少见。栓子可来自钙化性狭窄瓣膜的钙质或增厚的二叶瓣上的微血栓。
5.心力衰竭：左心衰竭后，自然史明显缩短，故终末期的右室衰竭少见。
6.胃肠道出血：胃肠道血管发育不良可以合并胃肠道出血，多见于老年瓣膜钙化者。人工瓣膜置换术后出血可以停止。
（5）治疗
1.内科治疗
（1）预防感染性心内膜炎；
（2）无症状者定期复查；
（3）预防心房颤动；
（4）心绞痛可用硝酸酯类药物；
（5）心力衰竭者应限盐；
（6）小心使用洋地黄和利尿剂；过度利尿可因低血容量致左室舒张末压降低和心排血量减少，发生直立性低血压，故应小剂量应用利尿剂；
（7）避免使用作用于小动脉的血管扩张剂，以防血压过低；
（8）β受体阻滞剂也应该避免使用。
2.外科治疗
人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术治疗的主要指征。无症状的重度狭窄患者，如伴进行性心脏增大和（或）明显左室功能不全时，亦应考虑手术。轻、中度无症状者无需手术。
3.经皮球囊主动脉瓣成形术：临床应用范围局限，已少用。
劳累时有心绞痛及晕厥发作的主动脉瓣狭窄患者首选治疗为
A.静点硝酸甘油
B.强心
C.利尿
D.主动脉瓣瓣膜置换术
E.主动脉瓣球囊成型术
答案：D
12.易导致主动脉瓣狭窄患者晕厥的情况为
A.服用硫氮卓酮
B.静坐休息
C.剧烈运动
D.睡
E.窦性心律，心率70次／分
答案：C
13.主动脉瓣中度狭窄时瓣口面积为
A.<0.75cm2
B.0.75～1.0cm2
C.1.1～1.75cm2
D.1.76～2.0cm2
E.2.1～4.0cm2
答案：B
14.患者，男性，27岁，劳累时心悸，胸骨后疼痛 1年，查体可闻及主动脉瓣区收缩期粗糙的喷射性杂音，主动脉瓣区第二心音减弱。X线检查示：左室扩大和升主动脉扩张，可能的诊断是
A.冠心病心绞痛
B.非梗阻性肥厚型心肌病
C.主动脉瓣狭窄
D.主动脉瓣关闭不全
E.高血压性心脏病
答案：C
试题点评：主动脉瓣狭窄主要临床表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥；重要体征为主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，常伴震颤；X线检查可见左心室扩大，升主动脉扩张。
15.老年男性，因咳嗽，咳黄痰3天就诊，查体发现主动脉瓣区粗糙的收缩期杂音。超声心动图示主动脉瓣狭窄，左室射血分数。0.55，心电图检查正常。请问对该患者哪一项处置方法不恰当
A.抗菌素
B.化痰药物
C.血管紧张素转换酶抑制剂
D.定期做超声心动图
E.胸部X线检查
答案：C
试题点评：主动脉瓣狭窄内科治疗仅限于并发症和对症治疗，但需定期复查，如超声心动，此患者没有心衰及高血压，故不必予血管紧张素转换酶抑制剂；患者咳嗽、咯黄痰故应做胸部X线检查以明确是否存在肺部感染，对症予抗菌素、化痰药物是非常必要的。
4.主动脉瓣反流
（1）病因
1.急性主动脉瓣关闭不全
（1）感染性心内膜炎。
（2）创伤：伤至主动脉根部、瓣叶、瓣叶支持结构。
（3）主动脉夹层：通常见于马方综合征，特发性升主动脉扩张，高血压或妊娠。