心脏瓣膜病
1.二尖瓣狭窄
（1）临床表现
（2）X线、超声心动图和心电图检查
（3）并发症
（4）治疗
2.二尖瓣关闭不全
（1）病因
（2）临床表现
（3）X线、超声心动图和心电图检查
（4）并发症
（5）治疗
3.主动脉瓣狭窄
（1）病因
（2）临床表现
（3）X线、超声心动图、心电图检查
（4）并发症
（5）治疗
4.主动脉瓣反流
（1）病因
（2）临床表现
X线、超声心动图检查
（4）并发症
（5）治疗
1.二尖瓣狭窄
（1）临床表现
在我国，风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病，病因为风湿热，2/3的患者为女性。风湿热后2年形成二尖瓣瓣膜明显狭窄。单纯二尖瓣狭窄占25%，合并二尖瓣关闭不全占40%，常同时伴主动脉瓣损害。它的临床表现为：
1.症状
一般在二尖瓣口面积＜1.5cm2（中度狭窄）时才出现明显症状。
（1）呼吸困难：为最常见的早期症状。二尖瓣狭窄致左房压增高，肺淤血，因此最先为劳力性呼吸困难。随着狭窄加重，在各种诱因（如感染，劳累）或快速房颤时，出现休息时呼吸困难、端坐呼吸和夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。
（2）咯血：①突然咯出较大量鲜血，常见于严重二尖瓣狭窄，有时为首发症状。由于支气管静脉同时回流人体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然上升时，可致粘膜下已淤血扩大而壁薄的支气管静脉破裂出血；②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽伴血性痰或痰中带血丝；③急性肺水肿时咳出大量粉红色泡沫痰；④肺梗死伴咯血。
（3）咳嗽：支气管粘膜淤血水肿及左房扩大压迫左主支气管所致。
（4）声嘶：扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。
2.体征
（1）重度狭窄常有“二尖瓣面容”，即双颧呈绀红色。
（2）心脏体征：①心尖区第一心音亢进和开瓣音，如前叶钙化僵硬，则第一心音减弱和（或）开瓣音消失。②心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常伴舒张期震颤；窦性心律时，由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，杂音于此时加强；房颤时，舒张晚期杂音消失。
（3）肺动脉高压与右心室扩大的体征：①胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动P2亢进分裂。②肺动脉扩张时，于胸骨左上缘闻及舒张期吹风样杂音（Graham-Steell杂音。③右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间隙有全收缩期吹风样杂音，于吸气时增强，传导不超过腋中线。
（2）X线、超声心动图和心电图检查
1.X线检查
（1）后前位：左房增大，左心缘变直，右心缘有双心房影。
（2）左前斜位：左支气管上抬。
（3）右前斜位：食管下段受压后移。
（4）其他表现包括：右室增大、主动脉结缩小、肺动脉干和次级肺动脉扩大、肺淤血、间质性肺水肿和含铁血黄素沉着等征象。
2.超声心动图检查
为明确和定量诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。M型超声显示前叶EF斜率降低、A峰消失、后叶前向移动和瓣叶增厚，呈“城墙样”改变。二维超声显示舒张期前叶呈圆拱状、后叶活动度减小、交界处融合、瓣尖增厚和瓣口面积减小。连续多普勒可测二尖瓣血流速度，计算跨瓣压差和二尖瓣口面积。彩色多普勒血流显像可实时观察二尖瓣狭窄的高速射流。经食管超声有利于检测左心房血栓。狭窄程度的判定标准：瓣口面积＞1.5cm2为轻度狭窄，1.0～1.5cm2为中度狭窄，＜1.0cm2为重度狭窄。
3.心电图
重度狭窄者有“二尖瓣型P波”，P波宽度＞0.12s，有切迹，PV1终末负性向量增大；QRS波示右心室增大和电轴右偏。
（3）并发症
1.心房颤动
是相对早期的并发症，也是呼吸困难常见诱因。开始为阵发性心房扑动和颤动，以后转为慢性心房颤动。房颤的发生致心功能下降，常是体力活动明显受限的开始。房颤发生率随着心房增大和年龄增长而增加。
2.急性肺水肿
为重度二尖瓣狭窄的最严重并发症。如未及时处理，往往致死。
3.血栓栓塞
心房颤动、左房直径＞55mm、栓塞史或心排血量明显降低为发生体循环栓塞的危险因素。脑动脉栓塞最多见，其余依次为周围动脉和内脏（脾、肾和肠系膜）动脉栓塞。心房颤动和右心衰竭时，可在右房形成附壁血栓，引起肺栓塞。
4.右室衰竭
为晚期常见并发症。因右心排血量降低，呼吸困难减轻，临床表现为右心衰竭的症状和体征。
5.感染性心内膜炎
较少见，特别在瓣叶明显钙化或心房颤动患者更少发生。
6.肺部感染常见。
（4）治疗
1.一般治疗
（1）预防风湿热复发，用苄星青霉素G。
（2）预防感染性心内膜炎。
（3）避免重体力活动，定期复查。
（4）呼吸困难者应减少体力活动，限盐，口服利尿剂，避免可能诱发急性肺水肿的因素（如贫血、急性感染）。
2.大咯血：应采取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂以降低肺静脉压。
3.急性肺水肿
处理原则与急性左室衰竭所致的肺水肿相似。不同点为：
（1）避免使用扩张小动脉为主的扩血管药，应以扩张静脉为主的扩血管药如硝酸异山梨酯类，以降低心脏前负荷。
（2）正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，但当心房颤动伴快心室率时可静注毛花苷C，以减慢心室率。
4.心房颤动：治疗原则为控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。
（1）急性发作伴快速心室率
①血流动力学稳定者，首先静注毛花苷C以降低心室率，如无效，可静注p受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫䴗。
②急性发作伴肺水肿、休克、心绞痛或晕厥时，应立即电复律，如无效，静注药物减慢心室率。
（2）慢性心房颤动
①无禁忌证时，行电复律或药物复律，复律成功后，长期口服抗心律失常药物预防复发。
②不宜复律或复律失败者，口服地高辛控制心室率。
③长期口服华法林预防血栓栓塞。
5.抗凝治疗
除上述适应证外，有栓塞史或超声检查见左房血栓者，无论有无心房颤动，如无禁忌证，应长期抗凝治疗，或用抗血小板聚集药物预防血栓栓塞。
6.右室衰竭：限制钠盐摄入，应用利尿剂和地高辛。
7.介入和手术治疗
为治疗本病的有效措施。当二尖瓣口有效面积＜1.5cm2，并有症状，特别当症状进行性加重时，应该行介入和手术治疗。经皮球囊二尖瓣成形术是缓解单纯二尖瓣梗阻的首选方法。外科手术如闭式分离术、直式分离术、人工瓣膜置换术等，都可扩大狭窄瓣口面积，缓解梗阻。如肺动脉高压明显，即使症状轻，也应及早治疗。
1.二尖瓣狭窄患者最常见的早期症状为
A.劳力性呼吸困难
B.阵发性夜间呼吸困难
C.端坐呼吸
D.咯血
E.声音嘶哑
答案：A
2.单纯性二尖瓣狭窄的病变不伴有
A.左心房肥厚
B.左心房扩张
C.右心室肥厚
D.左心室肥厚
E.心脏呈梨形
答案：D
3.风湿性心脏病严重二尖瓣狭窄突发大咯血是由于
A.肺毛细血管破裂
B.合并肺结核
C.急性肺水肿
D.支气管静脉破裂
E.合并支气管扩张
答案：D
4.风湿病二尖瓣狭窄病人经常出现呼吸困难、咳嗽和咯血等症状，随病程延长，上述症状减轻，但出现腹胀、肝大，提示
A.二尖瓣狭窄程度减轻
B.发生二尖瓣关闭不全
C.合并主动脉瓣狭窄
D.合并主动脉瓣关闭不全
E.进入右心功能不全期
答案：E
7.单纯二尖瓣狭窄患者可有
A.左房扩大，右房缩小
B.右房扩大，左房缩小
C.右室缩小，左房扩大
D.左室缩小或正常，左房扩大
E.左房扩大，左室扩大