肺结核（图）
一、概况：结核是严重危害人民健康的慢性传染病，可发生在人体各器官。但以肺结核为主。肺是受结核菌感染的主要器官，占各器官的80%以上，其中痰涂阳性者称传染型肺结核。
二、病因：传染源：开放性肺结核的排菌病人是结核传播的主要来源。对人致病的主要是人型结核菌，罕见有牛型。
1.结核菌在分类学中属于放线菌，分支杆菌科，分支杆菌属，包括人型、牛型、非洲型和鼠型。
2.结核杆菌细长稍弯曲，约0.4×4.0μm，不能运动，无夹膜、鞭毛及芽胞，是需氧菌，不易染色，但被品红加热染色后不能被酸性酒精脱色，故称为抗酸（耐酸）杆菌。
3. 结核菌培养需含鸡蛋、天门冬、甘油、养成分的罗－金固体培养基。增殖很慢，约15～20小时，至少2～4周 才能见到菌落，经治疗的结核要6～8周、甚至20周后才见菌落。
4.耐药性：结核菌对治疗可产生耐药，决定了治疗的成败。
耐药性机制：选择性突变耐药；质粒介导耐药；适应性耐药；交叉耐药等。
耐药方式：
①原发性耐药：指从未接受过药物治疗，其结核菌对抗结核药物极不敏感。由于病人对是否曾接受过抗结核治疗往往难以回忆，故常用初始耐药表示。初始耐药与原发耐药大体相近，约占10.4～53.8%，初始耐药对流行病学和临床分析更方便。
②继发耐药：指经抗结核治疗过的结核菌对抗结核药不敏感，约占69.5～94%（平均81.45%），大都与治疗不规范有关。
③多重耐药：至少包括对INH和RFP两个或两个以上抗结核药物耐药。
三、发病机理：
吸入肺内的结核菌是否发病，与结核菌的量、毒力以及人体巨噬细胞的作用有关。入侵人体的结核菌量少、毒力弱，能被巨噬细胞杀灭，机体不发病。
入侵人体的结核菌量大、毒力强，繁殖旺盛，致巨噬细胞死亡而发病。其结核菌吸引更多的巨噬细胞和中性粒细胞在结核部位聚集，形成病灶，经过2～4周宿主产生两种方式的免疫反应：细胞介导免疫反应和迟发型变态反应。
（一）细胞介导性免疫反应：
1.非特意性免疫：人体对结核的自然免疫力是先天性免疫力。
2.特异性免疫：接种卡介苗或经过结核感染后的免疫力，是后天获得性免疫。
由于人体的免疫力存在，感染结核后可以不发病。反之，人体免疫力低下，如糖尿病、肾病、肿瘤、矽肺、HIV感染、营养不良和其他严重病时，或经常使用免疫抑制剂、皮质激素等，易受结核菌感染而发病，或使早已稳定的病灶重新活动。
结核的免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞的致敏和吞噬细胞作用的增强。经巨噬细胞吞噬后的结核菌作为特意性抗原，和T淋巴细胞表面的特殊受体结合，使T淋巴细胞致敏，并增值产生单克隆细胞系，当再次接受结核菌刺激时，致敏淋巴细胞产生和释放多种淋巴因子（趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞激活因子、白介素1和2、有丝分裂因子、淋巴细胞转移因子、TNF等），使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭结核菌，变成类上皮细胞和郎罕巨细胞，使病变局限化。
（二）迟发型变态反应（第Ⅳ型变态反应）：
结核菌侵入机体组织后，另一种亚群T细胞释放出炎性因子，皮肤反应因子和淋巴细胞毒素等，使局部炎性渗出，甚至产生干酪样坏死，并有发热、乏力、纳差等全身症状及多发性关节炎、皮肤结节性红斑、疱疹性结膜炎等。
结核菌进入人体后常常是免疫与变态反应同时存在，可能与机体T淋巴细胞亚群产生的淋巴细胞因子有关。
免疫对人体起保护作用，变态反应常有组织破坏。（结核菌体的多肽、多糖复合物与产生免疫反应有关，蜡质和结核蛋白则与变态反应有关。）
免疫功能低下时，变态反应也受到不同程度的抑制，表现为机体对结核菌素无反应。
科赫（Koch）现象：将定量的结核菌注入4～6周前受到过少量结核菌感染的豚鼠体内，动物高热，2～3天后，注射局部反应剧烈，组织红肿、溃疡、坏死，但不久可自愈、结痂，局部淋巴结并不肿大，也不发生全身结核播散，这是豚鼠对结核菌已产生免疫力的结果。若将定量的结核菌注射给未感染过的豚鼠体内，约10～14天，注射局部发红肿，形成溃疡，经久不愈，同时结核菌大量繁殖，到达淋巴结，并沿淋巴及血循环播散至全身，豚鼠死亡，这说明豚鼠对结核菌无免疫力。这种机体对结核菌再感染与初感染不同反应的现象称为Koch现象。
四、病理：
结核菌与人体抵抗力之间互相抗争，使病变过程复杂化。
（一）基本病变：
1.渗出型病变：组织充血、水肿、中性粒细胞浸润，进而单核细胞（主要是吞噬细胞）代替，结核菌被单核细胞吞噬。此时免疫功能强并经合理治疗，病变可完全吸收。
2.增殖型病变：大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，结核菌的磷脂成分使大单核细胞形态变扁平，类似上皮细胞称为“类上皮细胞”。类上皮细胞形成结节，中央有多核巨噬细胞（郎罕细胞），其周围有较多的淋巴细胞聚集，形成了典型的结核结节。“结核”由此得名。
此种病变往往发生在菌量少，人体细胞免疫占优势的情况下。
3.干酪样坏死：当机体免疫功能低下，或菌量过大、毒力强、变态反应过于强烈时，溶出性和增殖性病变及周围组织坏死。标本中，坏死区呈灰白微带黄色，质松而脆，似干酪，故称干酪样坏死。
以上三种类型可不同程度的出现在病灶内。
（二）病变的转归：
1.好转、痊愈：
1）病变吸收：机体免疫力高，或经合理治疗，病变完全吸收，或仅留少量的纤维疤痕。
2）纤维化：随着病灶炎性成分被吸收，结节灶中成纤维细胞和嗜银纤维细胞增生，产生胶原纤维形成纤维化。
3）钙化：干酪灶逐渐脱水、干燥、钙质沉着形成钙化。
以上三种转归都是机体免疫力强，病变静止或痊愈的反应。
但也有纤维化和钙化灶并未完全愈合，其中残留的静止的菌在适合情况下似可活动。
4）空洞：干酪灶液化而咳出空洞。
2.恶化进展：
1）干酪样坏死液化形成空洞。部分空洞在有效治疗下，可完全闭合。但干酪灶内可有少量的或静止的结核菌，可在适宜的情况下重新活动而发病。
2）扩散：局部蔓延，淋巴管－支气管，淋巴管－血行播散。多见于免疫功能严重抑制和空洞久治不愈的患者。
肺的淋巴结可以破溃形成淋巴－支气管瘘，引起支气管播散。
经支气管旁淋巴结引流入胸导管，进入上腔静脉而引起淋巴管血流播散。如粟粒性肺结核，脑、肾、肝、脾、骨等。
肺内结核也可沿支气管扩散到其他肺叶。
大量含结核菌的痰被咽入消化道，可引起消化道结核或结核性腹膜炎。
肺结核可局部扩散直接蔓延胸膜引起结核性胸膜炎。