病历书写的一般资料及病史采集项目：
1.一般资料：
包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期等。
2.病史采集：
（1）主诉：指病人就诊的最主要症状（或体征）及其持续的时间。
（2）现病史：围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况，主要包括：①起病日期及形式，可能病因或诱因；②主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素以及伴随症状等；③病情的发展及演变，④诊疗经过与效果，⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史；⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等。
（3）既往史：包括①既往一般健康状态；②传染病史及其接触史；③预防接种史；④外伤手术史；⑤局灶病史，⑥药物过敏史及长期用药史。⑦冶游、性病史；⑧系统查询。
（4）个人史：包括①出生地点、迁居地点及居住的时间；②生活、饮食习惯，有无烟酒嗜好及其用量和持续的时间，③职业、劳动条件及有无毒物接触史；④有无重大精神创伤史。
（5）月经史：初潮年龄，月经周期，经量多少，有无痛经或白带。闭经年龄及末次月经日期。
（6）婚姻生育史：结婚年龄、初孕年龄、妊娠及生产次数，有无流产、早产、手术产、死产、产褥热。计划生育措施。
（7）家族史：家庭成员的健康状况。如已死亡，说明死因和时间。家族有无类似疾病及遗传病史。