病历书写基本要求
1.病历书写必须具备三性
(1)真实性:如实反映病情。询问病史时,不能有暗示性及想当然的看法。
(2)系统性:主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征。
(3)完整性:各项资料均需按序收集。
2.必须按时按质完成各项病历书写:住院病历和完全病历应在入院后24小时内完成;危重及抢救病人应即时记录首次病志,并随时记录抢救治疗情况。
3.符合统一规格。
4.文笔精炼,术语准确,字迹整洁;简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写,不得自行滥造。
5.病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名,以明确责任。修改过多,应重新抄写,切忌剪贴或涂擦。