(二)病史采集
病史采集题是根据大纲要求的病症综合起来的,一般有50多道题让考生抽。回答很有技巧,在进行任何症状的采集都应用以下“公式”,即可得80%的分值。
1. 问病史:包括以下5部分◎病因、诱因◎主要症状的特点◎伴随症状◎全身状态,即发病后一般状态◎诊疗经过
首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面,但是就忘记问诱因。给分标准是只要提到诱因二字,就全给这1分。然后问病情的发生发展,范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。接下来要问诊疗经过,一般是两分,几乎有一半的考生忘记,给分标准是只要提到经过两字就给0.5分。只要问到做过哪些检查,用过何种药,就给全分。
2.相关病史: ◎既往史◎个人史◎家族史◎药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)
相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容,比如上消化道出血,就要问有没有肝炎、肝硬化,血吸虫(这点很容易忘),饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史,否则这1分就白扣了。
3. 围绕主诉来询问:单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大,而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的,总知,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。今年的考试增加了几个症状:腰背疼:考虑:骨关节炎、腰椎间盘突出、肾病、扭伤,如是女性考虑妇科疾病;便秘与腹泻:则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等肿块:无尿:主要是肾病导致。
4. 问诊中一定要条理性强,分条分项写,想好了再写,不要过后再乱加。
问诊条理和是否围绕主诉询问共两分,主要是根据评卷老师的主观个人判断给分。因此,字迹务必清晰工整。评卷老师一天上百份卷批下来,再看到写成一团一团的,根本就没有心情慢慢去找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”,第一眼看不到就扣分了。卷面不整洁,字写得不好看的更吃亏。
例题:
1.女,发现左侧甲状腺肿物1月余。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
初步诊断:单纯甲状腺肿大(仅供考官参考,不记分)
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①病因,有无缺碘,有无饮食不规律 2分
②甲状腺肿大发生的时间、肿块是否光滑、可否活动、质地如何和有无疼痛,有无增大
3分
③其他伴随症状:有无心悸,有无突眼,有无气管压迫2分
④大小便、饮食、睡眠情况
1分
2.诊疗经过(2分)
①曾否到医院就诊?作过哪些检查?1分
②治疗用药情况及其效果1分
(二)相关病史(3分)
1.是否有药物过敏史
1分
2.既往有无甲状腺肿大,甲亢等病史 2分
二、问诊技巧(2分)
1.条理性差、不能抓住重点 -0.5分
2.没有围绕病情询问 -0.5分
3.问诊语言不恰当 -0.5分
4.暗示性问诊 -0.5分
2.男性,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
初步诊断:风湿性关节炎(仅供考官参考,不记分):
评分要点:(总分:15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 关节疼痛的性质和特点:游走性大关节红、肿、痛(2分)
② 关节外表现:包括发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑(3分)
③ 发病前上呼吸道感染病史(1分)
④ 小关节有无肿痛和晨僵(1分)
⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)
2. 诊疗经过(2分)
① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)
② 治疗情况如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 有无药物过敏史(1分)
2. 与该病有关的其他病史:既往有无结核病、风湿病史(2分)
二、问诊技巧(2分)
1.条理性差、不能抓住重点 -0.5分
2.没有围绕病情询问 -0.5分
3.问诊语言不恰当 -0.5分
4.暗示性问诊 -0.5分