2. 部分保肛术后局部复发患者，特别是行全系膜切除（TME）后，吻合口的局部复发病灶常侵及周围组织结构或邻近器官。经腹会阴联合切除术后，直肠癌盆腔局部复发肿瘤多侵及盆侧壁或骶前，为保证切缘无残留肿瘤，常需行骶骨切除。明确肿瘤侵润S2水平以下均适合骶骨切除，绝大多数可保留S1神经根，S2、S3神经根应尽可能保留，至少保留一侧神经根。超过S2水平的骶骨切除将影响骨盆的稳定性，并可能波及脊髓。经腹骶根治性切除者加术前或术中放疗，其3年和5年生存率可达41%和18%-30%；局部再复发率37%-69%.经腹骶切除手术复杂，出血多，手术死亡率一般低于9%；手术并发症发生率25%-69%.常见并发症为术中出血，伤口感染、小肠梗阻、尿瘘或输尿管吻合狭窄等[7，8].在不能保证肉眼切缘无残留肿瘤组织的情况下，不宜选用此术式。
3. 盆腔脏器切除术：直肠癌根治性切除者由于行TME或Miles手术在骶前及骨盆侧方进行了广泛剥离，术后盆腔局部复发，肿瘤常与骶骨及盆侧壁粘连，甚至广泛侵及这些结构，将肿瘤从骶骨表面剥离后切除极可能是经瘤切除。为保证切缘无癌组织残留，对于已侵及周围结构与脏器的局部复发直肠癌，可选择盆脏切除术。女性患者因有子宫作为屏障，膀胱受累机会较少，常行后盆腔脏器切除（PPE）。男性患者前列腺、膀胱、输尿管被浸润，需行全盆脏切除（TPE）。为了保证侧方切缘的安全，必须清扫侧方淋巴结，并整体切除受累脏器，距瘤体的外周切距为2cm.TPE的手术死亡率为10%，手术并发症发生率为40-80%，术后中位生存时间为20个月，5年生存率为18%，局部再复发率37%-69%.
4. 姑息性手术：局部复发病灶较大或导致梗阻、出血和穿孔时，可采取姑息性手术治疗，包括行减瘤术。
对直肠癌局部复发再手术值得注意的是，由于淋巴结转移灶和小的盆壁、腹壁或肠壁癌结节仅靠肉眼判断难以确定，因此，术中对可疑组织行快速冰冻病理检查十分重要，可避免再手术的不彻底性和盲目扩大术式造成不必要的创伤和手术并发症。
二、术前、术中放疗与化疗加手术
1. 术前化疗、放疗：术前放疗可以使局部复发病灶缩小，并减小肿瘤的浸润范围，对50%以上的患者可起到降期作用，能提高手术的根治切除率；并能降低肿瘤细胞的生存能力，使其不能在局部种植，降低再复发的可能性；还可减少肿瘤细胞术中播散的可能性。对未接受放疗的直肠癌局部复发患者，术前应接受50Gy剂量的放射治疗，同时持续滴注氟尿嘧啶，增加肿瘤细胞对放射线的敏感性。对已接受过放疗的患者，术前放疗总量为20Gy， -25 Gy/d，在放疗后2天～6周时手术。对于单纯性局部复发病例，术前放疗可使一些不能手术切除病例得到80%治愈性切除效果，3年生存率可达到82%，局部再复发率为18%.术前放疗剂量小于45Gy时对吻合口是安全的，对肛门括约肌的影响很小。对于复发性局部癌肿和大部分原来不能切除的癌灶应用术前化疗和放疗后，可使60%～80%的患者由术前肿瘤不能切除变为能够切除，并得到安全的切缘。术前化疗和放疗再加术后化疗，可使50%以上的患者达到根治性性切除，3年生存率可达到80%；而不能切除者生存率仅为38%.
图2 直肠解剖
2. 术中放疗：术中放疗可直接准确地照射局部复发肿瘤部位，可以发挥最大的肿瘤特异效应，对正常组织损害小。将肿瘤切除后，在术中用放射线灭活残留癌细胞，单次剂量15-20 Gy.直肠癌术后局部复发病例经根治性切除加术前和术中放疗局部控制率为73%-92%，3年存活率可达60%-94%.
3. 术后放疗：术后放疗可降低局部再复发率，但对直肠癌局部复发总体生存率无明显改善。放疗对改善患者疼痛症状是有效的。
实践表明，积极有效的外科综合治疗可显着延长患者的生存时间。美国MD Anderson癌症中心治疗盆腔进展复发癌，采用术前化疗与放疗、术中选择性放疗，使77%的患者达到根治性切除，其切缘阴性率达88%.这些结果显示出外科治疗既可提高局部复发肿瘤的切除率，又可提高局部复发患者的生存率、手术加化疗、放疗表明外科综合治疗可显着延长患者生存时间。
直肠癌局部复发病例出现远处转移发生率大于35%，要改善患者长期生存率，除了外科手术、放射治疗、化疗，还应辅以生物治疗等。